高寅秋，李雁

股后部連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯足趾壞疽鎮(zhèn)痛30例

高寅秋，李雁

目的：觀察股后部連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯用于足趾壞疽鎮(zhèn)痛的療效。方法：對30例患者（觀察組）實施股后部連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，并隨機(jī)與30例（對照組）實施連續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛者作為對照。結(jié)果：兩組內(nèi)及組間治療后各時間點VAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），觀察組與對照組進(jìn)行組間比較，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：股后部連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛具有良好的臨床療效,神經(jīng)刺激器的使用明顯提高了外周神經(jīng)阻滯的成功率，其療效優(yōu)于其他鎮(zhèn)痛方法。

坐骨神經(jīng)阻滯；足趾壞疽；鎮(zhèn)痛

糖尿病及其他下肢血管病常發(fā)生足趾部感染、壞疽和下肢嚴(yán)重疼痛。我院2005年10月—2009年6月采用連續(xù)股后部坐骨神經(jīng)阻滯的方法用于足趾壞疽病人的鎮(zhèn)痛，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組共60例，男38例，女22例；年齡45～75歲，平均61.5歲。體重45～75 kg，平均64 kg。病史7～60 d，平均13 d。糖尿病史3～25年,平均12年。VAS均屬重度痛或劇痛。隨機(jī)分成兩組，觀察組30例，采用股后部連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。對照組30例，采用芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛。兩組年齡、性別、體重、病種差異及療前VAS評分無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 儀器德國貝朗公司STIMUPLEX-DIG神經(jīng)刺激器和連續(xù)神經(jīng)刺激針（100 cm）。

2.2 阻滯方法觀察組采用股后部連續(xù)坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛。取俯臥位，兩腿伸直，于患側(cè)大腿背面正中線和臀皺褶下2 cm處穿刺。先用局麻藥作一皮丘，繼之插入連接神經(jīng)刺激儀的穿刺針，將神經(jīng)刺激儀的電流調(diào)至1 mV，當(dāng)出現(xiàn)腓腸肌收縮（足跖屈）時，表明穿刺針已接近坐骨神經(jīng)。將刺激電流降低至0.3 mV，如果仍然能維持滿意的肌肉顫搐反應(yīng)，回抽無血，注入0.2%的羅派卡因、0.5%利多卡因等量混合液15 mL，之后拔出針芯(穿刺過程宜輕緩進(jìn)針,以免神經(jīng)損傷),置入硬膜外導(dǎo)管,縫扎固定于股后部，接內(nèi)含0.2%羅哌卡因的PCEA鎮(zhèn)痛泵。持續(xù)流量5 mL/h，自控流量2 mL/15 min。

對照組采用PICA（病人自控靜脈鎮(zhèn)痛），藥物配方為枸櫞酸芬太尼1 000 μg、恩丹西酮8 mg、生理鹽水100 mL。靜脈給予芬太尼預(yù)充量0.5 μg/kg，接PCA泵，持續(xù)流量2 mL/h，自控流量0.5 mL/15 min。2.3觀察指標(biāo)觀察記錄疼痛治療前及治療后4、8、12、24 h，各時點在靜息狀態(tài)下的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度。采用視覺模擬評分法評分(visual analogue pain scale，VAS)。0分為無痛；1～3分為輕度痛；4～6分為中度痛；7～9分為重度痛；10分為劇烈痛。觀察治療后惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、麻木等不良反應(yīng)的情況。

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 11.5軟件處理，計量資料以(±s)表示，組內(nèi)比較采用方差分析、組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組治療后4、8、12、24 h各時間點與治療前比較，VAS評分均明顯降低；治療后各時間點兩組之間比較，觀察組VAS評分均明顯降低；經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，均有顯著性差異（P＜0.01），見表1。兩組間比較,各組治療后4、8、12、24 h各時間點與治療前VAS評分的差值分別用T1、T2、T3、T4表示，觀察組與對照組兩組間比較，評分也明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。觀察組皮膚麻木、瘙癢共9例，不良反應(yīng)發(fā)生率（30.00%）。對照組惡心、嘔吐、眩暈14例，不良反應(yīng)發(fā)生率（46.67%），兩組間比較差值無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表1 治療前后各時點兩組患者VAS評分±s)

表1 治療前后各時點兩組患者VAS評分±s)

注：與對照組比較，#P＜0.01，與治療前比較，*P＜0.01

組別觀察組對照組n 30 30治療前8.53±1.00 8.40±1.00 4 h 1.73±0.94*#3.33±1.21*8 h 1.76±0.89*#3.40±1.16*12 h 2.06±0.98*#3.7±1.36*24 h 2.16±1.28*#4.20±1.71*

表2 兩組患者治療后各時點與治療前VAS評分的差值±s)

表2 兩組患者治療后各時點與治療前VAS評分的差值±s)

注：與對照組比較，#P＜0.01

組別觀察組對照組n 30 30 T1 6.8±1.35# 5.06±1.55 T2 6.76±1.19#5.00±1.62 T3 6.47±1.46#4.70±1.76 T4 6.37±1.62#4.20±1.69

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)比較（n,%）

4 討論

目前臨床上對糖尿病足趾壞疽，多采用PCIA或PCEA或肌肉注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛，采用坐骨神經(jīng)連續(xù)阻滯的鎮(zhèn)痛方法則報告甚少。行PCEA要行硬膜外腔穿刺置管，除損傷大之外，還可產(chǎn)生惡心、嘔吐、皮膚瘙癢，其最低發(fā)生率分別為6.3%,22%和3%[1]。另外如行溶栓、介入、抗凝等治療，硬膜外穿刺屬禁忌。肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物對于下肢神經(jīng)血管病的止痛效果不理想。PCIA具有操作簡便、隨時調(diào)整藥物劑量、病人可自控等優(yōu)勢，但止痛效果不完善，有會時發(fā)生惡心、嘔吐、呼吸抑制和過度鎮(zhèn)靜等副作用。本研究中觀察組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為30.00%和46.67%,兩組比較P＞0.05差異不具有顯著性。此結(jié)果可能與樣本量小有關(guān)，目前的結(jié)果提示觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率有比對照組減少的趨勢。

坐骨神經(jīng)自腰骶叢發(fā)出,經(jīng)梨狀肌下孔出盆腔,在臀大肌深面經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子之間至股后,到臀大肌下緣時，坐骨神經(jīng)走行位置表淺，它支配膝部以下整個小腿和足的感覺（除小腿和足的內(nèi)側(cè)面之外）[2]。坐骨神經(jīng)股后部連續(xù)阻滯的鎮(zhèn)痛方法是在神經(jīng)刺激儀幫助下穿刺置管，定位準(zhǔn)確、效果確實。對神經(jīng)無損害,用藥量少,成功率高。Fanellig等[3]總結(jié)了神經(jīng)刺激器用于3 996例四肢手術(shù)病人的麻醉經(jīng)驗，成功率為94%。這種方法對全身影響小,禁忌證及并發(fā)癥相對較少。加之近年來局麻藥物的發(fā)展，低濃度羅哌卡因能僅使治療側(cè)肢體鎮(zhèn)痛、麻木,運動障礙發(fā)生明顯降低，可達(dá)到良好鎮(zhèn)痛作用。另外，對行血管手術(shù)患者,術(shù)后鎮(zhèn)痛可避免發(fā)生體內(nèi)高凝狀態(tài),減少術(shù)后深靜脈血栓的形成[4]。

股后部連續(xù)坐骨坐神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛具有廣泛的臨床應(yīng)用前景,在神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下明顯提高外周神經(jīng)阻滯成功率,促進(jìn)了區(qū)域神經(jīng)阻滯行鎮(zhèn)痛術(shù)的臨床應(yīng)用。

[1]計根林,李萌萌,鞏固,等.硬膜外腔持續(xù)泵注芬太尼與嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,1999，20(4):354.

[2]薛富善.臨床局部麻醉技術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：251.

[3]Fanellig G,Casati A,CaranciniP,et al.Nervestimulator and multi?plein jection stechnique for upper and lower limb blockade:failure?rae,patient acceptance and neurologic complications[J].Anesth Analg,1999,88(3):847.

[4]朱珂.手術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥，2009，4（2）：207.

（收稿：2009-10-16修回：2010-04-20）

（責(zé)任編輯李文碩）

R632.3；R614.1

A

1007-6948(2010)04-0478-03

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.031

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院麻醉科（北京100053）