劉師良，盧厚微，徐躍根

股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折

劉師良，盧厚微，徐躍根

目的：評價股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法：采用切開復(fù)位股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療23例老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)后隨訪4～18個月,平均（12.87±4.52）個月。結(jié)果：本組病例的平均手術(shù)時間(69.26± 15.28)min（50～105 min），術(shù)中失血量(200.22±53.92)mL（95～280 mL），術(shù)后平均骨折愈合時間為(113.17±30.47)d（80～180 d）。術(shù)后1例輕度髖內(nèi)翻。優(yōu)良率為95.65%。結(jié)論：老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用股骨近端鎖定鋼板早期內(nèi)固定，效果可靠。術(shù)前行ASA評價對制定手術(shù)方案和改善療效可能具有一定的指導(dǎo)作用。

髖骨折；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；鎖定鋼板

股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占老年髖部骨折的49%，并以每年1%～3%的比例遞增[1]。這種骨折大多發(fā)生在65歲以上的老年病人中，其中3/4為女性，而人口老齡化、骨質(zhì)疏松癥使其發(fā)病率大為增加。我們于2008年1月—2009年6月采用股骨近端鎖定鋼板技術(shù)治療23例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，并分析了圍手術(shù)期及術(shù)后的臨床結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組共23例，男7例,女16例;年齡60～82歲,平均(72.00±6.13）歲。骨折原因：生活起居跌倒11例，交通事故12例。左側(cè)8例，右側(cè)15例。骨折類型按Evans分型：Ⅱ級8例，Ⅲ型11例，Ⅳ型4例。合并高血壓病13例，糖尿病5例，慢性支氣管炎2例。生理狀況按ASA標(biāo)準(zhǔn)評價：Ⅰ級9例，Ⅱ級11例，Ⅲ級3例。手術(shù)風(fēng)險評估，綜合指數(shù)W≤3者（手術(shù)安全）21例；W=4者（手術(shù)較安全）2例。

1.2 治療方法腰麻或全麻。仰臥位,采用股骨上段外側(cè)縱形切口約6 cm。鈍性分開肌肉直達(dá)骨面,暴露出股骨干上段和大轉(zhuǎn)子,C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位。在不影響鎖定鋼板近端植入的情況下，先用克氏針臨時固定,直視下將預(yù)先選好的股骨近端解剖型鎖定接骨板由近端切口推向遠(yuǎn)端,置于貼近股骨干外側(cè)骨面的合適位置。C型臂X線機(jī)透視確定克氏針導(dǎo)針在股骨頸中位置合適,旋入3～4枚長度適中的自鎖螺釘。在接骨板下方旋入預(yù)先設(shè)計好的幾枚自鎖皮質(zhì)骨螺釘固定，合并股骨距或大轉(zhuǎn)子骨折者可用鋼絲捆扎或螺釘固定。第7 d開始行患肢CPM機(jī)被動的髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉和直腿抬高及屈伸踝關(guān)節(jié)的主動鍛煉,鍛煉強(qiáng)度逐漸加強(qiáng),4周可下床扶拐站立不負(fù)重行走。定期攝片，待復(fù)查X線片骨折線模糊并有大量骨痂形成后棄拐完全負(fù)重行走。

1.3 評價方法及指標(biāo)觀察及評價圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量；觀察及評價術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；根據(jù)X線影像評價骨折愈合時間；根據(jù)Harris分級進(jìn)行術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分；根據(jù)Parker評分系統(tǒng)對病人的自主功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料采用t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示；計數(shù)資料間比較用χ2檢驗。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組平均手術(shù)時間(69.26±15.28)min（50～105 min），術(shù)中失血量(200.22±53.92)mL（95～280 mL）。術(shù)后隨訪4～18個月，平均(12.87±4.52）個月，平均骨折愈合時間（113.17±30.47)d（80～180 d）。術(shù)后1例發(fā)生肺部感染；1例有輕度髖內(nèi)翻,活動少許受限；無股骨頭缺血性壞死,無肢體短縮發(fā)生。平均Harris積分為（90.13±6.68）（65～97），其中優(yōu)17例、良5例、差1例，優(yōu)良率為95.65%。平均Parker積分為（7.39±1.80）（3～9）。ASA-Ⅰ級患者的術(shù)后Harris積分比ASA-Ⅱ級患者顯著提高（P＜0.05），ASA-Ⅲ級患者的術(shù)中失血量比ASA-Ⅱ級患者明顯增加（P＜0.05），而其他術(shù)前狀況（年齡、性別、Evans分型、手術(shù)風(fēng)險評估）與手術(shù)時間、術(shù)中失血量、骨折愈合時間、Harris積分、Parker積分均無相關(guān)性（P＞0.05）（見表1、表2）。

表1 病人狀況與手術(shù)時間、術(shù)中失血量及骨折愈合時間比較s)

表1 病人狀況與手術(shù)時間、術(shù)中失血量及骨折愈合時間比較s)

注：*為ASA-Ⅱ級與ASA-Ⅲ級比較，P＜0.05

n年齡≤70＞70性別23 8 15手術(shù)時間（min）69.26±15.28 72.50±16.24 67.53±15.03術(shù)中失血量（mL）200.22±53.92 175.63±53.08 213.33±51.29骨折愈合時間（d）113.17±30.47 118.13±31.62 110.53±30.62男女7 16 74.43±15.25 67.00±15.21 197.14±65.25 201.56±50.55 113.57±33.26 113.00±30.32 Evans分型ⅡⅢⅣ8 11 67.50±11.63 67.82±18.52 76.75±12.76 190.63±57.10 208.64±57.71 196.25±45.71 110.63±34.48 119.82±32.36 100.00±11.55 ASA積分ⅠⅡⅢ4 9 1 66.44±15.27 74.18±16.04 59.67±6.51 220.00±48.99 174.09±54.26*236.67±12.58*115.89±39.68 108.64±21.22 121.67±37.53術(shù)前手術(shù)風(fēng)險評估W≤3時W=4時1 3 2 1 2 70.19±15.56 59.50±9.19 196.67±55.05 237.50±17.68 111.33±29.58 132.50±45.96

3 討論

鎖定鋼板的重要特征就是在其近端的3～4枚鎖定螺釘形成一定角度，以提高鋼板的抗旋轉(zhuǎn)能力和抗內(nèi)外翻能力。鎖定釘?shù)暮侠砺菁y距離和深度加上釘尾的鎖定功能，使內(nèi)固定物和骨骼形成牢固的整體,有效地遏制了螺釘松動滑脫的可能,對骨質(zhì)疏松患者尤為適用。而且對接骨板無需進(jìn)行精確折彎,可單側(cè)皮質(zhì)骨固定[2-3]。由于鎖定螺釘結(jié)構(gòu)可以形成一個穩(wěn)定的角度，能使重度粉碎性骨折達(dá)到固定的目的，因此鎖定鋼板比原有的橋接鋼板具有了更多的適應(yīng)證[4]。與傳統(tǒng)的內(nèi)固定相比，鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)在生物力學(xué)上具有較突出的優(yōu)點。由于每個鎖定螺釘可以提供獨立的強(qiáng)度，具有穩(wěn)定角度的鎖定鋼板比傳統(tǒng)鋼板的剛度增加2.4倍以上[5-6]。在運用傳統(tǒng)內(nèi)固定時，外形不合適的鋼板或螺釘會在骨折處發(fā)生變形，而鎖定鋼板技術(shù)避免了這種變形的發(fā)生，可保持完整的解剖外形。

鎖定鋼板系統(tǒng)有利于固定后的骨折愈合。鎖定螺釘-鋼板結(jié)構(gòu)技術(shù)具有使手術(shù)入侵最小化、不剝離骨膜的特點[7-8]。鎖定螺釘可以插入相對較小的空間，既可以加強(qiáng)骨折的穩(wěn)定性，又可以防止出現(xiàn)更大的圍手術(shù)期損傷。

表2 病人狀況與Harris積分、Parker積分情況(s)

表2 病人狀況與Harris積分、Parker積分情況(s)

注：*為ASA-Ⅰ級與ASA-Ⅱ級比較，P＜0.05

Parker積分n Harris積分＜7070～7980～89平均積分年齡≤70＞70性別23 8 15 90～100優(yōu)17 6 11平均積分90.13±6.68 91.25±3.15 89.53±8.01 7.39±1.80 7.38±1.69 7.40±1.92男女7 6 1611 91.57±3.10 89.50±7.76 6.43±2.23 7.81±1.47 Evans分型ⅡⅢⅣ8 11 90.75±2.76 89.36±9.31 91.00±4.08 7.50±1.60 7.73±1.74 6.25±2.36 ASA積分ⅠⅡⅢ4 9 1 6 8 3 9* 93.00±1.94*89.55±4.68*83.67±16.29 7.22±2.05 7.18±1.79 8.67±0.58術(shù)前手術(shù)風(fēng)險評估W≤3時W=4時7.29±1.85 8.50±0.71 1 3 2 1 2差1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 1可0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0良5 2 3 1 4 2 2 1 0 5 0 0 0 6* 2 1 6 1 91.29±4.01 78.00±18.38 31 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 42 1 1 1 1 1 1 0 2 0 0 2 0 50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 63 1 2 1 2 0 2 1 1 2 0 3 0 73 1 2 1 2 2 1 0 0 3 0 3 0 86 3 3 2 4 3 1 2 3 2 1 5 1 98 2 6 1 7 2 6 0 3 3 2 7 1

本次研究中，我們在手術(shù)方法上充分考慮了鎖定鋼板的技術(shù)特點。選擇刀口位置為從大粗隆尖沿股骨軸縱向切開長約6.0 cm,刀口稍偏后,暴露出大粗隆下2 cm，避免接骨板遠(yuǎn)端插入肌肉中。C型臂X線機(jī)透視確定克氏針導(dǎo)針，在股骨頸中位置要合適，其中1枚螺釘必需靠近股骨距，旋入3～4枚長度適中的自鎖螺釘。對各碎骨塊的骨膜，應(yīng)盡量保留其完整性，用拉力螺釘固定，以恢復(fù)骨折斷端內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)的完整性。術(shù)中要利用C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行復(fù)位，在不影響鎖定鋼板近端植入的情況下，先用克氏針臨時固定，防止骨折再移位影響鋼板固定。

本組研究顯示，采用鎖定鋼板技術(shù)治療，符合生物力學(xué)原理，骨膜剝離減少，因而手術(shù)時間和失血量也比以往有所減少，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較低。所有病人骨折全部達(dá)到愈合，獲得了較滿意的Harris和Parker積分，功能性恢復(fù)較理想。統(tǒng)計學(xué)分析還發(fā)現(xiàn)，術(shù)前ASA積分較好的患者，其術(shù)后Harris積分也較高；ASA積分較低的患者，其術(shù)中失血量會有所增加。說明術(shù)前重視ASA評價，對制定手術(shù)方案和改善術(shù)后療效可能具有一定的指導(dǎo)作用。

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（收稿：2009-12-06修回：2010-04-10）

（責(zé)任編輯韓慧）

Use of Proximal Locking Plates in Treatment of Femoral Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients

Liu Shiliang,Lu Houwei,Xu YaogenDepartment of Orthopaedic Surgery,The First people's Hospital of Jiaxing,Ji?axing(314001),China

ObjectiveTo evaluate the effects of proximal locking plates for the treatment of femoral inter?trochanteric fractures.MethodsTwenty-three old patients with femoral intertrochanteric fractures were treat?ed with locking plates internal fixation.All cases were followed up for 4～18 averaging（12.87±4.52)months. ResultsThe average operation time was(69.26±15.28)min(50～105）min,the average loss of blood during the operation was（200.22±53.92）mL(95～280）mL,and the average time of fracture healing was（113.17± 30.47）d(80～180）d.One case had slight coax vara.The excellent and good rate was 95.65%.Conclusion The use of proximal locking plates in the treatment of femoral intertrochanteric fractures in an elderly patient population is a feasible and effective method.Preoperative evaluation of ASA score may be helpful in the design of operative plan and in the improvement of curative effect.

hip fractures,femoral intertrochanteric fractures,locking plates

R683.42

A

1007-6948(2010)04-0436-03

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.014

浙江省嘉興市第一人民醫(yī)院骨科（嘉興314001）

劉師良，Tel：13606838687；E-mail：liushiliang@medmail.com.cn