許文捷，薛志祥，李財寶

復元方對圍手術(shù)期胃腸道腫瘤患者腸黏膜屏障功能的影響

許文捷，薛志祥，李財寶

目的：探討復元方對圍手術(shù)期胃腸道腫瘤患者腸黏膜通透性的影響。方法：選取胃腸道惡性腫瘤并擬行手術(shù)者60例，隨機分治療組、對照組各30例。術(shù)前第3 d起至術(shù)后第8 d，治療組加用復元方治療，對照組則常規(guī)治療。結(jié)果：兩組術(shù)后第3 d前白蛋白、纖維連接蛋白均較術(shù)前下降，c-反應(yīng)蛋白、D－乳酸濃度均較術(shù)前升高（P＞0.05）。術(shù)后第8 d治療組前白蛋白、纖維連接蛋白明顯回升，c-反應(yīng)蛋白、D－乳酸濃度下降，與對照組相比具有顯著差異（P＜0.05）。結(jié)論：圍手術(shù)期應(yīng)用復元方能改善胃腸道腫瘤患者腸黏膜通透性，保護腸黏膜屏障。

復元方；腸黏膜通透性；D－乳酸

正常情況下，腸道除了具有消化、吸收的基本功能，還對細菌毒素和其他有害物質(zhì)形成腸黏膜屏障。在圍手術(shù)期，胃腸道腫瘤患者由于原發(fā)疾病、麻醉、藥物、手術(shù)刺激等原因，胃腸功能處于抑制狀態(tài)，腸黏膜屏障常受到損害。2008年1月—2009年3月，我們通過圍手術(shù)期應(yīng)用復元方對胃腸道腫瘤患者腸黏膜屏障的保護作用，為中藥防止腸黏膜損傷開辟一條新途徑。

1 材料和方法

1.1 臨床資料本組共60例，男35例，女25例。年齡31～86歲，平均（65.8±12.6）歲。賁門癌2例，胃小彎癌7例，胃竇癌10例，盲腸癌4例，升結(jié)腸癌4例，結(jié)腸肝曲癌5例，橫結(jié)腸癌3例，乙狀結(jié)腸癌17例，直腸癌8例。隨機分為治療組、對照組各30例，兩組基本資料相近，具有可比性。

1.2 治療方法術(shù)前放置改良型鼻腸管，術(shù)中置于Treize韌帶下30 cm，治療組：術(shù)前3 d至術(shù)后第8 d每日復元方1劑，經(jīng)鼻腸管注入，胃腸功能恢復，拔管后口服。2次/d，每次120～130 mL，共11 d。復元方組成：生黃芪、當歸、金銀花、炒白術(shù)、陳皮。對照組：常規(guī)治療。

1.3 觀察指標應(yīng)激指標：c-反應(yīng)蛋白，術(shù)前、術(shù)后第3 d及術(shù)后8 d晨采集外周靜脈血。營養(yǎng)指標：前白蛋白、纖維連接蛋白，術(shù)前、術(shù)后第3 d及術(shù)后8 d晨采集外周靜脈血。腸黏膜通透性指標：D-乳酸，術(shù)前、術(shù)后第3 d及第8 d晨采集外周靜脈血，肝素管抗凝，離心提取血漿-20℃凍存，用酶法測定。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件（SPSS公司，美國），數(shù)值型數(shù)據(jù)均按均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗和方差分析，分類型數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，P＜0.05認為差異并具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人c-反應(yīng)蛋白的變化術(shù)后第3 d兩組均較術(shù)前顯著升高，術(shù)后第8 d有明顯下降，但仍高于術(shù)前。兩組相比有顯著差異（見表1）。

表1 兩組病人c-反應(yīng)蛋白的變化(mg/L，±s)

表1 兩組病人c-反應(yīng)蛋白的變化(mg/L，±s)

注：與對照組相比較，*P＜0.05；與術(shù)前相比較，#P＜0.05；與術(shù)后第3 d相比較，＋P＜0.05

組別治療組對照組n 30 30術(shù)前6.62±1.16 7.24±1.50術(shù)后第3 d 46.58±4.37#47.55±5.18#術(shù)后第8 d 17.49±2.27*#+20.31±2.93#+

2.2 前白蛋白、纖維連接蛋白的變化術(shù)后第3 d兩組前白蛋白、纖維連接蛋白水平較術(shù)前下降明顯，具有顯著差異；術(shù)后第8 d有明顯回升，治療組幾乎接近于術(shù)前水平。術(shù)后第8 d兩組相比有顯著差異（見表2）。

表2 兩組病人前白蛋白、纖維連接蛋白的變化（mg/L，±s）

表2 兩組病人前白蛋白、纖維連接蛋白的變化（mg/L，±s）

注：與對照組相比較，*P＜0.05；與術(shù)前相比較，#P＜0.05；與術(shù)后第3 d相比較，＋P＜0.05

治療組對照組PA FN術(shù)前260.6±52.69 188.79±22.18術(shù)后第3 d 230.77±55.26#170.99±25.19#術(shù)后第8 d 258.24±61.58*+192.93±25.08*+術(shù)前255.75±59.23 192.81±28.61術(shù)后第3 d 229.53±50.01#168.37±33.1#術(shù)后第8 d 223.61±60.11 180.98±22.55

2.3 兩組病人D－乳酸濃度的變化術(shù)后第3 d兩組D－乳酸濃度均較術(shù)前顯著升高，具有顯著差異；術(shù)后第8 d有明顯下降，但仍高于術(shù)前。術(shù)后第8 d兩組相比有顯著差異（見表3）。

表3 兩組病人D－乳酸的變化（mg/L，±s）

表3 兩組病人D－乳酸的變化（mg/L，±s）

注：與對照組相比較，*P＜0.05；與術(shù)前相比較，#P＜0.05；與術(shù)后第3 d相比較，＋P＜0.05

組別治療組對照組n 30 30術(shù)前6.59±1.08 6.71±1.07術(shù)后第3 d 14.76±3.88#15.56±3.40#術(shù)后第8 d 10.32±2.57*#+12.34±2.62#+

3 討論

3.1 圍手術(shù)期胃腸道腫瘤腸黏膜屏障的損害胃腸道腫瘤中醫(yī)名巖，其病因為二，內(nèi)因為正氣不足，七情內(nèi)傷；外因為六淫不正之氣，由于各種致病因素的作用，導致機體陰陽失調(diào)、臟腑功能障礙、經(jīng)絡(luò)阻塞、氣血運行失常、氣滯血瘀、疾壅邪毒等相互交往而致腫瘤形成。正如《醫(yī)宗必讀》所言：“積之成巖，正氣不足而后邪氣踞之”。

Brooks等[1]使用乳果糖和甘露醇作為分子探針，檢測25例上消化道腫瘤手術(shù)病人在術(shù)后1 d后的腸道通透性，發(fā)現(xiàn)對照組所有病人的乳果糖和甘露醇比值有顯著升高。文獻報道[2]，正常人群中D－乳酸水平小于5 mg/L。本研究中，術(shù)前兩組D－乳酸水平均高于5 mg/L，這可能與胃腸道腫瘤疾病本身有關(guān)。術(shù)后第3 d兩組D－乳酸濃度均較術(shù)前顯著升高，增加了1.5倍左右，與術(shù)前相比具有顯著差異，可能與手術(shù)有關(guān)。術(shù)后第8 d有明顯下降，但仍高于術(shù)前，升高了約50%～80%。這一結(jié)果說明，在圍手術(shù)期中，胃腸道腫瘤患者腸黏膜屏障受到了明顯的損害。

3.2 復元方對腸黏膜屏障的作用復元方組成為生黃芪、當歸、炒白術(shù)、金銀花、陳皮。生黃芪一則益衛(wèi)固表，托毒生肌，二則補中益氣，助生血之功，故重用為君藥。白術(shù)健脾燥濕，另合黃芪補氣健脾；當歸養(yǎng)血和營，補虛治本，再得黃芪、白術(shù)生血之助，氣旺血充，術(shù)、歸二者共為臣藥。金銀花清熱解毒，且芳香透散之性有助消癰散結(jié)，故為佐藥。陳皮健脾行氣，使氣機升降得復，諸藥補而不滯，功為使藥。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)血，清熱解毒，生肌消腫之功。

應(yīng)激是指機體在受到各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激時所出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)。手術(shù)應(yīng)激造成的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡并不是隨手術(shù)結(jié)束而停止，其引發(fā)的神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫反應(yīng)將會持續(xù)一段時間。機體在休克、嚴重創(chuàng)傷、感染、重大手術(shù)的應(yīng)激狀態(tài)下，胃腸黏膜缺血-再灌注，氧自由基損傷，細菌、內(nèi)毒素直接作用，細胞因子影響等因素共同導致黏膜損傷，導致腸黏膜屏障破壞。C-反應(yīng)蛋白是一種急性相蛋白，在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下可以明顯升高，其含量與應(yīng)激狀態(tài)程度成正比。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前服用復元方，能夠減少手術(shù)后3 d血C-反應(yīng)蛋白的濃度。同時，在手術(shù)后8 d能使C-反應(yīng)蛋白的升高減緩，與對照組相比，有顯著差異。說明復元方能降低手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。至于其機制，我們認為復元方中的黃芪有能提高患者的超氧化物歧化酶活性，抑制細胞膜脂質(zhì)過氧化，清除超氧陰離子自由基。在一定程度上降低氧化產(chǎn)物的蓄積，減少抗氧化劑丟失，改善患者的應(yīng)激狀態(tài)[3-4]。

手術(shù)創(chuàng)傷后,機體發(fā)生應(yīng)激性代謝改變，如分解激素的增高，使蛋白質(zhì)的分解大于合成,出現(xiàn)負氮平衡和營養(yǎng)不良。PA、FN都是由肝細胞合成的血清蛋白質(zhì)，半衰期較短，在短期蛋白質(zhì)攝入不足時即有明顯變化，對營養(yǎng)治療亦有迅速反應(yīng)。故其濃度的變化能夠早期而敏感地反映肝臟蛋白質(zhì)合成功能，可作為檢測營養(yǎng)不良的敏感指標。本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后3 d盡管PA、FN水平降低，但幅度比對照組小，術(shù)后8 d，治療組已大致接近于術(shù)前水平，而對照組尚未恢復。提示復元方能改善圍手術(shù)期患者營養(yǎng)狀況，其主要機制為復元方中白術(shù)具有健脾作用?，F(xiàn)代藥理研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，白術(shù)對胃腸運動具有雙向調(diào)節(jié)作用，與胃腸所處機能狀態(tài)有關(guān)。陳皮在復元方中具有理氣健脾的功效，而與之相關(guān)的藥理作用，主要表現(xiàn)為陳皮對胃腸平滑肌的作用，助消化，并能抑制胃液的分泌，保護胃黏膜。總之，復元方刺激腸黏膜有關(guān)細胞分泌激素而參與腸道的適應(yīng)性變化，促進腸道平滑肌的收縮運動,維持了正常的腸黏膜支持系統(tǒng),從而間接起到了減少腸黏膜的損害,維持腸道功能的作用，維持正常的腸道運動和消化吸收功能，增加術(shù)后病人腸道適應(yīng)性改變，改善了患者的營養(yǎng)狀況。

微循環(huán)正常與否對維持黏膜屏障功能至關(guān)重要，即使非常短暫的腸血循環(huán)紊亂，也會導致腸黏膜損害。如腸黏膜低灌流使腸道產(chǎn)生缺血缺氧，可產(chǎn)生大量活性氧、各種炎癥介質(zhì)，最終導致腸黏膜損傷。黃芪[7]可以改善微循環(huán)，增加毛細血管的抵抗力，防止理化因素所致的毛細血管脆性和通透性的增加，從而改善創(chuàng)面局部環(huán)境，減低炎癥反應(yīng)，促進傷口愈合。本研究結(jié)果顯示，D－乳酸水平術(shù)前，術(shù)后第3 d兩組相比，無明顯差異，術(shù)后第8 d治療組D－乳酸水平為(10.32±2.57)mg/L，對照組為(12.34± 2.62)mg/L，兩組相比有顯著差異。證明復元方可以通過改善腸道的微循環(huán)，可以提高腸道組織對缺氧的耐受性，減少氧自由基的產(chǎn)生，減輕腸道的病理改變。促進腸黏膜通透性的恢復。

通過本研究有限病例的初步觀察，我們可以認為，復元方能改善圍手術(shù)期胃腸道腫瘤患者的腸黏膜通透性，保護腸黏膜屏障，為中藥防止腸黏膜損傷開辟一條新途徑。

[1]Brooks AD,Hochwald SN,Heslin MJ,et al.Intestinal permeability after early postoperative enteral nutrition in patients with upper gastrointestinal malignancy[J].JPEN,1999,23(20):75.

[2]Caglayan F,Cakmak M,Caglayan O,et al.Plasma D-lactate levels in diagnosis of appendicitis[J].Invest Surg,2003,16:233.

[3]莫湛宇,梁東,司徒玉,等.黃芪對腎病綜合征患者氧化應(yīng)激影響的研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2004，5(4):209.

[4]王磊,劉平,王春樹,慕永平,等.不同功效古典方劑對肝硬化大鼠肝組織氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,28 (5):435.

[5]朱金照,許其增,張志堅,等.白術(shù)對肝硬化大鼠胃動力和氮能神經(jīng)分布的影響及意義[J].世界華人消化雜志,2005,13(15):1846.

[6]官福蘭,王汝俊,王建華.陳皮及橙皮甙對小鼠胃排空、小腸推進功能的影響[J].中藥藥理與臨床,2002,18(3):7.

[7]杜健鵬,陳澤濤.益氣活血法改善微循環(huán)的實驗研究[J].中國實驗方劑學雜志,2006,12(9):31.

（收稿：2009-12-02修回：2010-02-08）

（責任編輯孔棣）

Effect of Perioperative Treatment with Fuyuan（復元）Decoction on Intestinal Mucosal Permeability of Patients with Gastrointestinal Tumors

Xu Wenjie,Xue Zhixiang,Li Caibao.Department of Modern Surgery,Shu Guang Hospital,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai(200021),China

ObjectiveTo investigate the effect of perioperative treatment with Fuyuan（復元）decoction on intestinal mucosal permeability of the patients with gastrointestinal tumors.MethodsSixty patients with gastrointestinal tumors undergoing operation were randomly divided into treatment group and control group,30 patients each.The patients in the treatment group

Fuyuan decoction plus routine treatment from the 3rd day before operation to the 8th day after operation,while the patients in the control group only received routine treatment.CRP,prealbumin,fibronectin albumin and D-lactic acid were determined before operation and on the 3rd and 8th day after operation.ResultsThe levels of prealbumin,fibronectin albumin in both groups on the 3rd day after operation were less than those before operation without statistical significance(P＜0.05),whereas the level of CRP and D-lactic acid were more than those before operation without statistical significance(P＞0.05).The levels of preabumin,fibronectin albumin in the treatment group rebounded on the 8th day after operation,while the level sof CRP and D-lactic acid was decline.There was significant difference between the two groups.(P＜0.05).ConclusionPerioperative treatment with Fuyuan decoction culd improve the intestinal mucosal permeability of the patients with gastrointestinal tumors and protect the intestinal mucosal barrier.

Fuyuan decoction,intestinal mucosal permeability,D-lactic acid

R657.2

A

1007-6948(2010)04-0418-03

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.008

上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院西外科（上海200021）

許文捷,Tel：021-53821650,E-mail:dr.xuwenjie@gmail.com