樂燕 文仲勇

隨著子宮切除術(shù)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)源性因素作為盆腔器官脫垂(POP)的致病因素逐漸受到重視[1]。陰道穹隆脫垂是子宮切除術(shù)后較常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，有研究表明其發(fā)生率為2%～45%[2]，尤其是原有生殖道脫垂患者，多發(fā)生于術(shù)后3～13年。主要原因是行子宮切除時切斷了主、骶韌帶及陰道穹隆周圍的結(jié)締組織，破壞了盆底支持結(jié)構(gòu)的完整性，術(shù)中未注意恢復(fù)陰道頂端支持，為以后陰道穹隆脫垂埋下隱患。廣東省東莞企石醫(yī)院在LAVH術(shù)式基礎(chǔ)上聯(lián)合圓韌帶懸吊、子宮骶韌帶縮短重建盆底術(shù)共22例，并與未行盆底懸吊的LAVH患者30例進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 兩組患者共52例，腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)(laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy，LAVH)LAVH聯(lián)合盆底重建22例(研究組)，年齡41～52歲，平均45.1歲，未行盆底重建30例(對照組)，年齡43～56歲，平均46.6歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：子宮肌瘤、子宮腺肌癥或合并有宮頸中重度糜爛、宮頸上皮內(nèi)瘤變II～I(xiàn)II級、子宮脫垂Ⅰ～Ⅱ度。所有病例術(shù)前均排除婦科惡性腫瘤疾患。子宮脫垂合并有陰道壁脫垂的患者LAVH術(shù)后均行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，詳見表1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 器材 Olympus電子腹腔鏡系統(tǒng)、PK刀(GYRUS SP-PK744000)、超聲刀、簡易舉宮器、陰道套筒及陰道拉鉤等。

1.2.2 手術(shù)方法：術(shù)前陰道沖洗1～3d，清潔臍部、備皮，術(shù)前禁食并灌腸。采用氣管插管全麻醉。膀胱截石位，頭低臀高。LAVH術(shù)式參照參考文獻(xiàn)[3]的方法。研究組在LAVH術(shù)后行盆底重建術(shù)—子宮圓韌帶懸吊+骶韌帶縮短術(shù)。PK刀點(diǎn)凝、標(biāo)記雙側(cè)圓韌帶及骶韌帶后用1號微蕎線將雙側(cè)圓韌帶殘端和陰道頂端縫合在一起，再于雙側(cè)圓韌上“8”字縫合一針以將其縮短；明確輸尿管的走向后，將雙側(cè)骶韌帶殘端與陰道頂縫合，再于骶韌帶上“8”字折疊縫合將其縮短。對照組手術(shù)僅采用LAVH術(shù)。合并有會陰陳舊性裂傷、陰道壁膨出的患者，兩組均行陰道壁修補(bǔ)術(shù)及會陰體成型術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后留置導(dǎo)尿管24～48h，適當(dāng)使用抗生素；術(shù)后12周內(nèi)避免腹壁張力增加的活動。

1.2.4 測量指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、術(shù)者出血量、術(shù)后住院天數(shù)、子宮切除前、切除后的陰道長度，性生活質(zhì)量評分等。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后1月、3月、6月、12月隨訪1次。門診隨訪和電話隨訪，隨訪率100%。出院時囑患者術(shù)后3個月開始恢復(fù)性生活。隨訪具體內(nèi)容包括術(shù)后性生活恢復(fù)時間，比較手術(shù)前后性生活狀況、陰道長度的變化、陰道濕潤程度的變化及更年期癥狀出現(xiàn)情況、術(shù)后陰道穹隆脫垂等。手術(shù)前后性生活狀況選取以下5項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評價：①性生活頻率：減少，無明顯變化，增高，分別計作1，2，3分。②性欲能力：降低，無明顯變化，增強(qiáng)，分別計作1，2，3分。③性高潮能力：減少，無明顯變化，增高，分別計作1，2，3分。④性快感：缺乏，無明顯變化，增強(qiáng)，分別計作1，2，3分。⑤性生活不適感增強(qiáng)：無明顯變化，減少或消失，分別計作1，2，3分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理，統(tǒng)計方法是t檢驗(yàn)及x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組術(shù)前一般情況比較(±s)

表1 兩組術(shù)前一般情況比較(±s)

注：*χ2檢驗(yàn)

組別 年齡(歲) 產(chǎn)次 子宮大小(周) 疾病構(gòu)成情況肌瘤(n) 子宮脫垂 CIN 其他研究組(n=22) 52.4±6.9 2.4±1.5 8.5±3.3 12 5 3 2對照組(n=30) 54.1±7.4 2.7±1.3 8.3±4.6 16 6 4 4 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05*

表2 兩組患者手術(shù)情況評價比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)情況評價比較(±s)

分組 手術(shù)時間(min) 出血量(ml) 術(shù)后住院天數(shù)(d) 并發(fā)癥(n)研究組(n=22) 95.3±12.3 65.7±26,2 5.6±0.9 0對照組(n=30) 100.5±16,9 70.9±22.8 5.3±1.1 0 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 /

表3 兩組患者術(shù)后性生活評分及隨訪情況(±s)

表3 兩組患者術(shù)后性生活評分及隨訪情況(±s)

分組 性生活質(zhì)量評分 陰道頂術(shù)前 3個月 6個月 12個月 脫垂(n)研究組(n=22) 8.4±0.5 3.6±1.2 6.6±0.7 8.3±0.8 0對照組(n=30) 8.6±0.7 3.4±0.9 4.5±0.8 6.2±0.7 2 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中術(shù)后一般情況 兩組在手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院天數(shù)等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表2。

2.2 術(shù)后隨訪情況 術(shù)后6個月，研究組(懸吊組)性生活評分較對照組高，詳見表3。

3 討論

3.1 全子宮切除與盆底脫垂的關(guān)系 近年來，隨著人類壽命的延長和子宮切除術(shù)的增多，陰道穹隆膨出的發(fā)生率呈上升趨勢，特別是在POP的患者中。LAVH是在陰式子宮切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，根據(jù)腹腔鏡下操作的多少分Ⅰ～Ⅳ型[4]。由于LAVH切除了宮頸，破壞了盆底的完整性，使得盆底支持力量減弱，且陰道有一定程度的縮短，可引起中遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如術(shù)后盆底功能障礙，臨床表現(xiàn)為陰道穹隆的膨出或脫垂，可同時合并有尿道及膀胱的膨出等，約占術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥2%～5%[5]。陰道穹隆膨出的患者中經(jīng)腹、陰道修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)并再次手術(shù)的比例高達(dá)29.2%[6]。Delancey[7]1994年詳細(xì)闡述了子宮陰道支持結(jié)構(gòu)的3個水平：水平1：主韌帶及宮骶韌帶復(fù)合體；水平2：提肛肌與膀胱陰道筋膜及直腸陰道筋膜；水平3：會陰體等軟組織附著物。已有研究認(rèn)為，傳統(tǒng)的全子宮切術(shù)造成了盆底第一水平的損傷，是導(dǎo)致術(shù)后陰道穹隆脫垂率升高的主要醫(yī)源性因素。因此，我們對子宮切除術(shù)的患者，尤其是子宮切除術(shù)后容易發(fā)生陰道頂端脫垂的高危患者在LAVH術(shù)后行圓韌帶懸吊、子宮骶韌帶縮短，重建骶韌帶主韌帶復(fù)合體，加強(qiáng)盆底支持組織的完整性，以減少子宮切除術(shù)對盆底支持結(jié)構(gòu)的損傷。本研究中，22例子宮切除后并重建盆底的患者均無陰道頂端的脫垂及POP的發(fā)生，且陰道長度較對照組長(P＜0.05)，而未行盆底重建的30例患者中，術(shù)后1年發(fā)生陰道頂端脫垂共2例，發(fā)生率6.67%，并有不同程度的陰道縮短。

3.2 腹腔鏡下盆底懸吊對性生活影響 本研究顯示，子宮切除術(shù)后兩組患者性生活質(zhì)量較術(shù)前均有下降(P＜0.05)，其原因是多方面的。除心理因素外，手術(shù)中切斷了來自子宮動靜脈的卵巢支，卵巢營養(yǎng)血供下降，內(nèi)分泌功能異常，導(dǎo)致性功能逐漸下降。而LAVH術(shù)后重建盆底的患者性生活質(zhì)量比僅行LAVH的高(P＜0.05)，主要原因我們認(rèn)為是盆底重建后，將骶主韌帶及陰道頂縫合一起相當(dāng)于形成了一個新的“宮頸”形態(tài)，由于圓韌帶的前上拉力及骶韌帶的后上拉力，合力之下不改變盆底垂直方向的前、中、后盆腔“三腔結(jié)構(gòu)”的空間位置；此外，在懸吊的作用下防止了陰道穹隆的脫垂，并一定程度上延長了陰道的長度。

綜上所述，LAVH手術(shù)聯(lián)合子宮圓韌帶骶韌帶懸吊、縮短、重建盆底，修復(fù)了子宮切除術(shù)后盆底第一水平的損傷，避免了盆底“三腔結(jié)構(gòu)”的改變，不縮短陰道長度，有效防止術(shù)后陰道穹隆脫垂的發(fā)生，并借助了腹腔鏡創(chuàng)傷小、術(shù)野清、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，因而，該術(shù)式具有一定的臨床應(yīng)用價值。

[1]沈文潔,魯永鮮.盆腔器官脫垂發(fā)病相關(guān)因素研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué):婦產(chǎn)科學(xué)分冊,2006,33(3):188-191.

[2]Flynn BJ，Webster GD.Surgical management of the apical vaginal defect[J].Curr Opin Urol,2002,12(4):353-358.

[3]文仲勇,黃浩,黃懿.腹腔鏡全子宮切除兩種術(shù)式的臨床比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(6):515-517.

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[5]文仲勇,黃浩.腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)的進(jìn)展和臨床應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,6(12)：645-646.

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