黃永紅 魯玨 林琳
自1998年Longo提出吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(Procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)以來,PPH以其住院時(shí)間短、疼痛輕、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)越來越多地為臨床醫(yī)生和患者所接納。PPH術(shù)后并發(fā)癥中,尿潴留最為常見,文獻(xiàn)報(bào)道為10%~60%,大大降低了患者術(shù)后的滿意度。本文回顧性分析我院2008年1月~2010年5月行PPH手術(shù)治療的患者157例,探討影響PPH術(shù)后尿潴留的因素。
1.1 一般資料
1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 我院2008年1月~2010年5月收入院的環(huán)狀混合痔(Ⅲ、Ⅳ期)患者157例,均行PPH手術(shù)治療。
1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前已有排尿困難,不能自行排尿者。
1.1.3 觀察指標(biāo) 性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后VAS疼痛評分、術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液量以及導(dǎo)尿情況。
1.2 方法
1.2.1 器械 采用美國強(qiáng)生公司的痔環(huán)狀切除吻合器PPH03,其中包括33mm圓形痔吻合器(HCSS33)、肛管擴(kuò)張器(CAD33)、肛門鏡縫扎器(PSA33)和帶線器(ST100)。
1.2.2 操作方法 PPH手術(shù)前一天晚上將復(fù)方聚二乙醇散137.5g用溫開水沖水成2L溶液,2h內(nèi)口服完畢進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。全部病例均采用腰麻或骶管麻醉,體位為折刀位或截石位,肛門會陰部常規(guī)消毒。首先放入肛管擴(kuò)張器,肛周3、9點(diǎn)各固定一針,取出內(nèi)芯,通過圓形肛管擴(kuò)張器(CAD33)將肛門鏡縫扎器(PSA33)置入,在齒狀線上3~4cm,通過旋轉(zhuǎn)PSA33作直腸黏膜下荷包縫合(多采用間隔1cm雙荷包縫合),退出PSA33。將旋開到最大限度的33mm吻合器抵釘座(HCS33)頭端伸入到荷包環(huán)上端,荷包線打結(jié),用帶線器(ST100)通過HCS33的孔道將荷包線帶出。牽引結(jié)扎線旋轉(zhuǎn)收緊HCS33,擊發(fā)完成痔上黏膜切除釘合過程,關(guān)閉HCS33 狀態(tài)30s左右(可加強(qiáng)止血作用),擊發(fā)后松開手柄,旋松旋紐,輕柔退出吻合器。術(shù)后通過PSA33檢查吻合口,認(rèn)真檢查有無活動性出血,如有出血,用3-0Vicryl Plus可吸收線“8”字型縫合,如果仍有出血、吻合不良,行突出部分切除或加痔上動脈縫扎止血;放入凝膠海綿及排氣管后取出擴(kuò)肛器,視外痔殘留情況予以剪除,部分混合痔懸吊不滿意時(shí),除剪除外痔外,可對殘留混合痔給予局部外剝內(nèi)扎并加壓包扎。
1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 尿潴留:是指術(shù)后24h內(nèi)不能自行排尿,需要留置導(dǎo)尿者;補(bǔ)液量:是指手術(shù)開始至手術(shù)后第一次排尿或留置導(dǎo)尿期間經(jīng)靜脈補(bǔ)液量;視覺模擬評分法(VAS):0~10分,疼痛越劇烈評分越高;7分以上疼痛難忍,需要藥物鎮(zhèn)痛。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,比較各分組尿潴留的發(fā)生率,計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表1 各觀測因素的尿潴留率
本組資料共157例,其中男性114例,女性43例;尿潴留總發(fā)生概率為24%,各觀測因素的尿潴留率及統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表1。
尿潴留是PPH手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,雖不會導(dǎo)致嚴(yán)重后果,但對患者造成很大痛苦,長期以來一直困擾著臨床醫(yī)生與患者。本組資料中尿潴留的發(fā)生率高達(dá)24%,其中男性、高齡是易感因素,手術(shù)時(shí)間過長、補(bǔ)液量過多、術(shù)后疼痛劇烈容易導(dǎo)致尿潴留。
多項(xiàng)臨床研究[1-2]均表明老年男性是PPH術(shù)后尿潴留的重要因素,本組114男性患者中40.4%發(fā)生尿潴留,年齡大于60歲的老年患者更為明顯??赡芘c老年男性多伴有前列腺增生有關(guān),手術(shù)刺激使前列腺充血,平滑肌收縮,造成后尿道動力梗阻,導(dǎo)致排尿困難。老年女性則由于盆底肌肉松弛,尿道及膀胱收縮乏力,增加尿潴留的發(fā)生。
膀胱正常容量為200~500mL,手術(shù)時(shí)間過長,麻醉藥物作用未完全消失前,過多的補(bǔ)液使膀胱充盈過早而收縮無力,膀胱過度擴(kuò)張引起疲勞性排尿乏力。本組患者手術(shù)時(shí)間超過30min的72例,尿潴留發(fā)生率45.8%;較長時(shí)間的手術(shù)多為以內(nèi)痔合并出血為主的患者,完成痔上黏膜釘合后需仔細(xì)縫扎痔上動脈止血,預(yù)防術(shù)后48h內(nèi)大出血;對殘留外痔、皮贅較多的患者也一期予以切除。延長了手術(shù)時(shí)間和麻醉藥物作用時(shí)間,也增加了患者術(shù)中補(bǔ)液量。
本組資料顯示,PPH術(shù)后需要鎮(zhèn)痛者約21%。肛門直腸區(qū)域神經(jīng)分布豐富,對刺激較為敏感,吻合口位置離齒狀線太近,手術(shù)中過度牽拉,擠壓肛門組織,誘發(fā)術(shù)后肛門疼痛及括約肌痙攣;部分患者切除殘留外痔及皮贅,術(shù)后疼痛明顯。會陰神經(jīng)、肛門神經(jīng)和陰莖神經(jīng)共同起源于第2~4骶神經(jīng)前股合成的陰部神經(jīng),肛門和尿道的肌肉在會陰部有廣泛聯(lián)系,肛門部疼痛會引起膀胱頸及尿道括約肌痙攣和麻痹,產(chǎn)生反射性排尿困難和尿潴留。
影響PPH術(shù)后尿潴留的因素較多,除了上述原因外,患者的精神因素及麻醉方式的選擇等也產(chǎn)生重要影響;有人[3]報(bào)道采用局麻行PPH手術(shù),術(shù)后尿潴留發(fā)生率較低,但患者的手術(shù)耐受性差。姚禮慶等[4]認(rèn)為,術(shù)后當(dāng)天留置導(dǎo)尿管第2天拔除,可減少患者起身上廁所的不方便,有利于減輕患者膀胱充盈引起的功能損傷。筆者不贊同此觀點(diǎn),這樣會讓沒有尿潴留的患者也要遭受導(dǎo)尿的痛苦;我們應(yīng)該從影響尿潴留的各項(xiàng)因素著手,預(yù)防尿潴留的發(fā)生,改善PPH患者術(shù)后生活質(zhì)量。
[1]沈宇飛,梁承瀟.PPH術(shù)后并發(fā)癥的治療對策[J].結(jié)直腸肛門外科,2007,13(5):302-303.
[2]楊小東,潘凱,王東,等.吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)的對比研究[J].中華胃腸外科雜志,2004,9(5):386-388.
[3]Oughriss M,Yver R,Faucheron JL.Complications of stapled hemorrhoidectomy:a French multicentric study[J].Gastroenterol Clin Biol,2005,29:429-433.
[4]姚禮慶,鐘蕓詩.PPH術(shù)的適應(yīng)證和并發(fā)癥的防治[J].腹部外科,2008,21(3):138-139.