馮茂勝 李愛靜 田冬梅

1 經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler,TCD)的歷史與現(xiàn)狀

經(jīng)顱多普勒于上個世紀(jì)80年代由挪威學(xué)者Aaslid率先研制，其工作原理是使用較低的發(fā)射頻率和脈沖波探頭，通過顱骨骨質(zhì)薄弱處探查顱內(nèi)血管，獲取顱內(nèi)血管血流動力學(xué)信息。經(jīng)顱多普勒最初的應(yīng)用主要用來檢測蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣，繼而在診斷腦供血血管狹窄或閉塞、判斷側(cè)支循環(huán)、觀察腦死亡、微栓子監(jiān)測等方面發(fā)揮了越來越大的作用。

2 腦動脈狹窄(或閉塞)的診斷

動脈狹窄(或閉塞)是指動脈粥樣硬化、血管炎等各種原因造成的動脈管徑縮小直至血流不再能夠通過。健康人群中約2.9%～7%的人有顱內(nèi)血管狹窄[1-2]，短暫性腦缺血(TIA)的患者50%～60%有明顯的腦血管狹窄[3]，缺血性腦血管病患者顱內(nèi)腦動脈狹窄發(fā)生率可高達(dá)80.7%[4]。歐美以顱外動脈狹窄為主，而亞洲人群中以顱內(nèi)腦動脈狹窄為主[5]。血管管腔狹窄50%以上時才引起血流速度的增加，狹窄70%以上時血流速度明顯增加，此時TCD的陽性率在95%以上，如狹窄超過80%時可以有側(cè)支循環(huán)建立[6]，顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立以Willis環(huán)的前交通動脈和后交通動脈開放為主,顱外可通過頸外動脈-眼動脈-頸內(nèi)動脈途徑及頸外-椎動脈途徑代償，合并顱內(nèi)血管狹窄可以使代償通路的開放受到影響，TCD對頸內(nèi)動脈閉塞患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)形成的判斷有良好的敏感性和特異性[7]。

血流在狹窄部位高速通過時，在TCD上可以表現(xiàn)為高流速或伴有頻譜及聲頻異常圖像。無論輕度、中重度血管狹窄，采用不同的流速標(biāo)準(zhǔn)所獲得的TCD檢測結(jié)果與血管造影比較，其敏感性和特征性均不同。通常，TCD檢測出血流速度的結(jié)果判定為輕度血管狹窄時，腦血管造影不一定有明顯異常，只有在中重度狹窄時候(血管內(nèi)徑減少大于50%時)，TCD與其結(jié)果相符[8]。TCD對診斷顱內(nèi)和頸部嚴(yán)重狹窄血管如大腦中動脈、頸內(nèi)動脈近端和遠(yuǎn)端,以及鎖骨下動脈狹窄診斷的可靠性較高，不易與其他疾病相混淆,可作為DSA檢查的篩選手段。

國內(nèi)幾家著名醫(yī)院對于各動脈血管狹窄(或閉塞)的診斷標(biāo)準(zhǔn)略有差異，華揚、高山等[9]在《經(jīng)顱多普勒超聲操作規(guī)范及診斷標(biāo)準(zhǔn)指南》一文中提出顱內(nèi)血管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)(40歲以上，狹窄＞50%)為國內(nèi)廣泛采用。見表1。

北京協(xié)和醫(yī)院診斷血管閉塞的標(biāo)準(zhǔn)是：主要血管MCA、ICA或CCA信號消失，附近血管信號存在，遠(yuǎn)端血管血流減慢，脈動指數(shù)降低，波形圓鈍；一定有側(cè)支循環(huán)形成[5]。

美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會統(tǒng)計結(jié)果顯示：TCD對前循環(huán)的敏感度為70%～90%，特異性90%～95%；后循環(huán)敏感度50%～80%，特異性為80%～96%，前循環(huán)的敏感性和特異性均高于后循環(huán)。檢測顱內(nèi)動脈狹窄的發(fā)生率以MCA為最高[10],其次為TICA和ACA，劉俊艷等[11]通過與MRA比較,認(rèn)為TCD診斷MCA狹窄的最佳速度值為收縮期流速在140cm/s,以此速度值診斷MCA狹窄的相應(yīng)特異性和敏感性分別為82.7%、91.4%。而流速140cm/s和180cm/s為區(qū)分MCA不同程度狹窄的最佳速度分界值。

單純血流速度雖然重要，但更重要的是要結(jié)合相鄰血管表現(xiàn)，以及頻譜聲頻改變和階段性血流速度改變綜合判斷狹窄程度和責(zé)任血管。

表1 顱內(nèi)血管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)

3 經(jīng)顱多普勒診斷腦動脈狹窄與DSA及MRA的對比

DSA是診斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。黃一寧等[6]曾比較了120例患者TCD和DSA的檢查結(jié)果，分析了771條血管，發(fā)現(xiàn)TCD診斷顱內(nèi)外腦動脈狹窄的敏感性是86%，特異性達(dá)98%，假陽性8%和假陰性3%。其中對于MCA、ICA、TICA和鎖骨下動脈的診斷準(zhǔn)確率最高，對ACA和PCA的閉塞診斷準(zhǔn)確率比較差。部分病例在DSA顯示閉塞性病變時，TCD仍可探及高速血流，這可能是因為血流太細(xì)導(dǎo)致造影劑顯影不足，血流速度和血管狹窄的程度不是直線關(guān)系。因此，靠血流速度判斷血管管腔狹窄程度并不可靠，DSA雖為診斷血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但也有不足之處，血管狹窄的確認(rèn)和成像的投影角度有關(guān)，不同角度對狹窄的程度認(rèn)定不同，動脈重度狹窄后，DSA不能顯示血管遠(yuǎn)端情況，且DSA為有創(chuàng)性檢查，動脈插管易導(dǎo)致血管痙攣、斑塊脫落和血管損傷。

磁共振血管成像(MRA)對血液流動非常敏感，它的成像是基于對流動血液與靜止腦組織信號差異而得到的,MRA檢測大腦動脈環(huán)血管的結(jié)果和DSA比較，其敏感性和特異性均超過88%，尤其是對MCA狹窄的診斷和DSA比較，其敏感性可達(dá)88.3%～100%，特異性達(dá)94.8～96.8[5]，TCD和MRA的診斷符合率達(dá)到92.8%[12]。MRA存在普及率低、價格昂貴、部分患者有檢查禁忌癥等缺點。在診斷無癥狀性MCA狹窄以及狹窄程度評估方面,TCD與MRA之間有良好的相關(guān)性。

TCD與DSA、MRA等無法相互替代，互相補(bǔ)充更能發(fā)揮其臨床應(yīng)用價值。MRA和DSA均不可能用于大規(guī)模的篩查或隨訪。與之相反，TCD普及率高，具有無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟(jì)、可動態(tài)或反復(fù)監(jiān)測等優(yōu)點，可獲得準(zhǔn)確的血流參數(shù)，但TCD難以準(zhǔn)確定位狹窄部位,其中一個重要的原因即是檢查時使用的取樣容積大，局限病變易表現(xiàn)為全程血流速度異常，所以行狹窄定位時，取樣容積越小越好。TCD結(jié)果分析必需考慮所有腦動脈血流的變化，結(jié)合臨床實際，運用解剖和生理學(xué)的知識對各種血流現(xiàn)象進(jìn)行解釋，如有必要建議患者行TCD隨診或采用其它影像學(xué)手段予以檢查。

4 TCD對血管狹窄診斷的意義

TCD可以早期發(fā)現(xiàn)狹窄血管的部位和評估狹窄血管的長度，可以用于健康人群的普查和腦血管病臨床常規(guī)檢查，以篩選出適合病例進(jìn)一步檢查或進(jìn)行介入治療。早期發(fā)現(xiàn)血管狹窄病人可以早期干預(yù)，早期治療，降低缺血性腦病的發(fā)生，提醒臨床醫(yī)生更有目的地進(jìn)行血管病高危因素檢查，并采取相應(yīng)治療,敦促病人改變不良生活習(xí)慣,在病人發(fā)生TIA或腦梗塞時能有的放矢，這一點對于年輕患者尤其重要。對缺血性腦血管病治療方案的選擇、預(yù)后判斷和隨訪有很好的指導(dǎo)作用。

5 經(jīng)顱多普勒在監(jiān)測動脈狹窄中的優(yōu)勢與不足

經(jīng)顱多普勒可以觀察顱內(nèi)外動脈的血流速度、頻譜形態(tài)及脈動指數(shù)等血流動力學(xué)變化?？梢栽诖策吺褂茫奖闩R床醫(yī)護(hù)人員以及患者。檢測過程無創(chuàng)，病人沒有痛苦感，易于被病人接受?？梢苑磸?fù)檢測或者長時檢測。但是缺點是只能展示大腦中動脈等部分較大的血管，對小血管無能為力。某些受檢者骨窗鈣化，導(dǎo)致不能通過顳窗檢出血流信號。其中老年人檢出率低于青年人，尤其老年女性檢出率較低。

需要指出的是，經(jīng)顱多普勒的探測過程屬于盲測，對操作者技術(shù)要求較高，有賴于操作者的識別和探查能力，不同的操作者可能得出不同的結(jié)論。要求操作者具有相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗，才能獲得可靠的臨床診斷信息。因此，我們強(qiáng)調(diào)對腦血管解剖的熟悉和耐心細(xì)致的探查是提高TCD準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。

[1]汪波,高山,劉俊燕,等.無癥狀人群腦血管狹窄的調(diào)查[J].中華流行病學(xué)雜志,1998,19(6-B):344-347.

[2]Wong KS,Huang YN,Yang HB,et al. Prevalence of intracranial large artery stenosis in China:a population-based study (Abstract)[J].Stroke,2000,31:2793.

[3]黃一寧,高山,葉健,等.低分子肝素治療短暫性腦缺血臨床研究[J].中國康復(fù)理論與實踐,2005,11(5):368-369.

[4]王桂紅,王擁軍,姜衛(wèi)劍,等.缺血性腦血管病患者腦動脈狹窄的分布及特征[J].中華老年心腦血管病雜志,2003,5(5):315-317.

[5]高山,黃家星,黃一寧,等.顱內(nèi)大動脈狹窄的檢查方法和流行病學(xué)調(diào)查[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,2003,25(1):96-100.

[6]黃一寧,高山,王莉娟,等.閉塞性腦血管病經(jīng)顱多普勒超聲和腦血管造影的比較[J].中華神經(jīng)科雜志,1997,30(2):98-101.

[7]高山,黃一寧,金征宇,等.頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立——經(jīng)顱多普勒超聲與數(shù)字減影血管造影的對照研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,1999,15(4):96-100.

[8]華楊.實用頸動脈與顱腦血管超聲診斷學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社,2002.60-61.

[9]華揚,高山,吳鋼,等.經(jīng)顱多普勒超聲診斷規(guī)范及診斷標(biāo)準(zhǔn)指南[J/CD].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版,2008,5(2):197-222.

[10]王桂紅.美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會關(guān)于經(jīng)顱多普勒超聲治療及技術(shù)評估的報告[J].中國卒中雜志,2008,3(2):136-147.

[11]劉俊艷,高山,黃家星.經(jīng)顱多普勒超聲評估大腦中動脈狹窄程度的最佳速度值[J].中華神經(jīng)科雜志,2003,36(6):458-460.

[12]尹世敏,張雄偉,?？∮?等.缺血性腦血管病顱內(nèi)腦動脈狹窄的TCD、MRA對比檢測[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(7):720-722.