高愛(ài)寶 馮金華 張曉燕

UAP、NSTEMI是CHD的常見(jiàn)類(lèi)型。它的預(yù)后范圍從無(wú)明顯不良后果到心血管事件死亡不等，有些患者只須適度治療，有些則死亡和急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的危險(xiǎn)很高，需要我們積極治療，因此危險(xiǎn)分層評(píng)估在這種情況下顯得尤為重要。通過(guò)臨床癥狀、心電圖或者心肌酶譜等判斷UAP、NSTEMI患者高危與否，并且能從積極治療或者介入治療中獲益。臨床上我們通過(guò)觀察除了上述常見(jiàn)TIMI危險(xiǎn)分層因素[1-2]之外，還可以用比較簡(jiǎn)便的血清膽紅素水平來(lái)評(píng)估UAP、NSTEMI的危險(xiǎn)分層。近年來(lái)研究顯示膽紅素是一種內(nèi)源性的氧化物質(zhì)，具有防止脂質(zhì)和脂蛋白被氧化的作用?？梢跃徑鈩?dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)的形成,有學(xué)者認(rèn)為血清膽紅素水平下降可能是CHD的一個(gè)危險(xiǎn)因素[3-4]。故我們分析了108例UAP、NSTEMI患者及50例正常對(duì)照組的膽紅素水平，初步探討血清膽紅素水平與UAP、NSTEMI危險(xiǎn)分層的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 均來(lái)自我院2008年03月～2010年02月在我科行CAG檢查的UAP、NSTEMI患者108例，男性64例，女性44例，平均年齡(64.7±4.8)歲。其中UAP62例，男性40例，女性22例，平均年齡(65.5±7.1)歲；NSTEMI患者46例,男性26例，女性20例，平均年齡(65.6±5.8)歲，臨床上無(wú)典型胸痛，除外經(jīng)心電圖證實(shí)的自發(fā)性或變異型心絞痛及有心機(jī)梗死證據(jù)而CAG“正常”者。并且除外有嚴(yán)重肝腎功能異常，心包疾病及肝膽疾病和血液病等導(dǎo)致膽紅素異常的疾病。各組間的性別、年齡等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 采用Judink法進(jìn)行CAG術(shù)，每支血管選擇最佳多體位造影，選擇全部狹窄百分?jǐn)?shù)＞50%以上的UAP、NSTEMI患者。62例UAP患者，46例NSTEMI患者，均符合UAP、NSTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。采用重氮苯磺酸法測(cè)定TB、DB、IB水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，多組間均數(shù)比較采用方差分析，2組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 UAP與NSTEMI患者和對(duì)照組血清膽紅素水平的比較UAP、NSTEMI患者血清膽紅素水平明顯低于對(duì)照組(P＜0.01),DB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見(jiàn)表1。

2.2 NSTEMI組與UAP組之間比較 雖然NSTEMI組與UAP組相比血清膽紅素水平有一定程度的降低，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

CHD的病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁斑塊形成和粥樣硬化，在病理生理過(guò)程的發(fā)生和發(fā)展中過(guò)氧化脂質(zhì)和超氧自由基起到重要作用。研究表明膽紅素是一種天然的內(nèi)源性抗氧化劑，可以阻止LDL-C被氧自由基修飾和氧化。抑制脂質(zhì)和氧化的LDL-C的形成從而保護(hù)細(xì)胞免受損傷[6]。膽紅素是血紅蛋白的代謝產(chǎn)物，正常情況下人體內(nèi)的70%～80%膽紅素來(lái)自血紅蛋白的降解。在細(xì)胞微粒體血紅素氧合酶(hemeoxygenase，HO)作用下，血紅素被降解為膽綠素，一氧化碳和三價(jià)鐵離子。膽綠素經(jīng)還原生成膽紅素。正常含量的膽紅素能有效抑制冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊和粥樣硬化的形成及發(fā)展。血清膽紅素對(duì)抗AS的可能機(jī)制為：⑴血清膽紅素主要以白蛋白結(jié)合的形式存在，與白蛋白結(jié)合的膽紅素具有捕獲自由基的功能[7]，當(dāng)氧化損傷超過(guò)谷胱甘肽-氧化還原系統(tǒng)的調(diào)控能力時(shí)，自由基就會(huì)在這些細(xì)胞表達(dá)，HO催化產(chǎn)生的膽綠素和膽紅素是有力的抗氧化劑，清除氧自由基，而氧自由基的形成參與了AS過(guò)程；⑵膽紅素所含有一個(gè)延伸的共軛雙鍵系統(tǒng)和活性氫原子能阻止氧化作用，尤其在炎性滲出液中的白蛋白，攜帶膽紅素穿過(guò)血管壁，在血管壁處阻止由巨噬細(xì)胞釋放的氧自由基引起的損傷和血管壁處LDL的氧化修飾，從而減少氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜產(chǎn)生功能性損傷阻止AS的形成；⑶HO也具有抗AS功能，HO除通過(guò)對(duì)血紅蛋白的降解而避免其對(duì)細(xì)胞的毒性損害及升高膽紅素水平，還能提高CO、鐵、膽綠素的濃度，通過(guò)鐵的釋放，可加速鐵蛋白的合成，后者能保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞免受氧化損傷，穩(wěn)定斑塊；⑷補(bǔ)體的活化在一定程度上參與AS的形成，膽紅素能抑制補(bǔ)體參與AS的形成，故膽紅素有可能是一種內(nèi)源性保護(hù)物質(zhì)；⑸抑制交感神經(jīng)作用，交感神經(jīng)過(guò)度興奮可引起AS的發(fā)生與斑塊穩(wěn)定性變化，血清膽紅素有興奮迷走神經(jīng)的作用，從而間接起到抑制交感神經(jīng)的作用。

膽紅素多年來(lái)一直被列為診斷肝膽疾病的重要依據(jù)，近年來(lái)研究，它也是重要的生理性抗氧化劑，可抑制脂質(zhì)尤其是LDL的氧化修飾和清除自由基，可抑制補(bǔ)體激活和炎癥反應(yīng)，從而阻止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及穩(wěn)定斑塊。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比UAP、NSTEMI患者血清TB及IB水平明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)。雖然DB水平低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這可能與DB系白蛋白的配基有關(guān)，它與白蛋白結(jié)合不如TB及IB緊密，故其碳-10上氫活動(dòng)性較差，抗氧化作用也相對(duì)較弱有關(guān)。因此本研究結(jié)果顯示血清膽紅素水平與UAP、NSTEMI的危險(xiǎn)分層呈顯著負(fù)相關(guān)。該研究與Schwerther等的研究[8]結(jié)果相一致。故可提示低血清膽紅素水平可能是UAP、NSTEMI危險(xiǎn)分層的又一個(gè)新的預(yù)測(cè)因素。

表1 UAP與NSTEMI患者和對(duì)照組血清膽紅素水平的比較(±s)

表1 UAP與NSTEMI患者和對(duì)照組血清膽紅素水平的比較(±s)

注：與SAP組及對(duì)照組相比※P＜0.01

組別 n TB(umol/l) DB(umol/l) IB(umol/l)對(duì)照組 50 15.7±4.2 6.8±4.2 9.9±5.0 UAP組 62 12.4±2.9※ 5.6±3.0 6.2±3.6※NSTEMI組 46 11.4±2.6※ 5.5±2.5 5.8±3.8※

[1]Antman EM,Cohen M, Bernink PJ,et al.The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI:A method for prognostication and therapeutic decision making[J].JAMA,2000,284(7):835-842.

[2]Boersma E,Pieper KS,Steyerberg EW,et al.Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation.Resultsfrom an international trial of 9461 patients.The PURSUIT Investigators[J].Circulation,2000,101(22):2557-2567.

[3]Greabu M,olinescu R,Kummerow FA,et al.The levels of bilirubin may be relatd to an inflammatory condition in patients with coronary heart disease[J].Acta pol pharm,2001,58(3):2252-31.

[4]Gullu H,Erdogan D,Tok D,et al.High serum bilirubin concentrations preserve coronary flow rese and coronary microvascular functions[J].Arteriosclerosis thrombosis and vescular biology,2005,25(11):2289-2294.

[5]胡大一.心血管疾病預(yù)防指南與共識(shí)[M].北京:中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，2009:32-36.

[6]Mylonas C.Ktherosclerosis an inflammatory disease[J].N Engl J Med,1999,340(2):115-126.

[7]陶霞，秦永文.冠心病與血尿酸膽紅素水平的關(guān)系[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2004.25(6):672-675.

[8]Schwertner HA,Fischer JR.Cmparison of various lipid,liporotein and bilirubin comb-inations as risk factor for predicting coronary artery disease[J].Atherosclerosis,2004,15(2):381-387.