溫蘭妹 王永霞

宮頸上皮內瘤變(CIN)是一組與宮頸浸潤癌密切相關的癌前病變，能反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程，常包括子宮頸非典型增生及子宮頸原位癌。有研究報道CINI、CINⅡ和CINⅢ發(fā)展至癌的危險分別是15%、30%、45%，CINI或CINⅡ甚至可以不經過CINⅢ階段直接發(fā)展為浸潤癌[1]。因此，對CIN進行有效治療可達到防癌治癌的目的。近年來CIN患病人數(shù)逐年上升且有年輕化趨勢，積極處理CIN對預防宮頸癌的發(fā)生及宮頸癌的早診、早治具有重要意義。宮頸環(huán)形電刀切除術(loop electrosurgical excision procedures，LEEP)作為近年發(fā)展起來的一項新技術，不但具有操作簡便、損傷小、手術時間短等優(yōu)點，而且具有費用便宜，術后創(chuàng)面恢復快，不易發(fā)生感染，診斷和治療一次進行[2]等優(yōu)點，已成為治療宮頸癌前病變及早期宮頸癌診斷的主要方法，已被廣泛應用于臨床。我院自2007年1月～2009年12月，經陰道鏡下活檢病理證實并行宮頸環(huán)形電切術(LEEP)治療CIN53例，出血少、安全、有效?，F(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 確診為CIN53例，年齡22～58歲，平均年齡38歲。CINⅠ20例，占37.74%；CINⅡ21例，占39.62%；CINⅢ12例，占22.64%。臨床癥狀表現(xiàn)為：接觸性出血14例，血性白帶13例，白帶增多6例，不規(guī)則性陰道流血5例，無明顯癥狀者15例。均行LEEP手術。

1.2 診斷標準 根據《婦產科學》[3]中關于細胞的異型程度為診斷標準，CINⅠ級：輕度非典型增生，細胞異型性輕，異型增生的細胞僅限于上皮層的下三分之一，中表層細胞正常。CINⅡ級：中度非典型增生，細胞異型性明顯，異常增生細胞限于上皮層的下三分之二，但未累及表層。CINⅢ級：重度非典型增生和原位癌，細胞異型性顯著，異常增生的細胞占據上皮層超過三分之二或達全層。

1.3 手術方法 除絕經者外，所有患者應于月經干凈3～7d內行LEEP治療。采用美國Ellman公司生產的LEEP環(huán)切電刀，頻率為3.8MHz，透熱輸出功率及電凝功率為30～40W，并根據宮頸病變的范圍及CIN的級別選擇不同型號的刀頭。取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸，放置陰道窺器，宮頸表面涂碘液，觀察著色情況。切除范圍在可疑病變以外0.3cm，深度0.5～0.7cm。深度根據病變范圍大小約為0.5～2.0cm，一般0.15cm，均勻連續(xù)地移動電圈以切割組織，直至對側病灶邊緣外0.3～0.5cm提出電圈[4]，遇到面積較大的病灶應分多次進行切除。切除組織標記定位送病檢。術后創(chuàng)面用常規(guī)涂抹甲紫溶液及呋喃西林粉，局部用碘伏紗布壓迫填塞，囑患者24h后取出。切除組織均送病理檢查。給予抗生素預防感染3～7d。

1.4 術后觀察 術后10個月每月隨診1次，觀察宮頸修復情況。術后1a每3個月作細胞學及陰道鏡檢查。

1.5 療效判定[5]術后6個月無CIN病變存在定為治愈，LEEP術后1a內仍有CIN病變存在定為病變殘留，LEEP術后無CIN病變存在，但1a后發(fā)現(xiàn)病變出現(xiàn)，則定為病變復發(fā)。

2 結果

2.1 手術情況 患者手術時間6～20min，平均8min；術中出血量4～20ml，平均5.6ml。

2.2 陰道鏡下病理活檢與LEEP病理標本結果 28例(52.83%)LEEP與陰道鏡下點狀活檢病理完全符合，術后CIN級別上升8例(15.09%)，級別下降17例(32.08%)。見表1。

2.3 隨訪結果 2例為原位癌作全子宮切除。其余51例術后7～14d宮頸脫痂少量出血，術后1個月痂皮基本脫落。術后3個月復查宮頸光滑36例，宮頸口輕、中度柱狀上皮顯露或外翻12例，再次局部陰道上藥，檢查脫落細胞未發(fā)現(xiàn)CIN病變存在，治愈率94.12%(48/51)，復發(fā)率5.88%(3/51)。

3 討論

LEEP是由法國學者Cartier于1981首創(chuàng)，其突出的優(yōu)點是手術操作簡便，無需麻醉，可在門診進行，并發(fā)癥少，隨診發(fā)現(xiàn)對未來妊娠影響小[6]。其作用原理是通過電極尖端產生3.8MHz高頻電波，在接觸身體后由組織本身產生阻抗，吸收電波而瞬間產生高熱來完成各種切、割、凝止血的手術目的。盡管LEEP在20世紀90年代后得到迅速發(fā)展，但人們對于LEEP術的臨床適應證、切除效果以及術后復發(fā)等問題仍然存在著一些爭議。1999年國際婦產科聯(lián)盟(FIGO)制定的治療指南和歐洲CIN治療指南，均推薦CINⅠ級使用電凝治療，Ⅱ級使用LEEP或激光治療。對于CINI和CINⅡ，大部分的轉歸為逆轉或持續(xù)存在，認為CINI和CINII是LEEP術的絕對適應證。但也有研究認為這種手術可廣泛應用于治療CIN各級病變[7]。但不得不承認的是LEEP在宮頸癌早期診斷中具有臨床實用價值，是目前治療宮頸病變較理想的方法[8]。本組LEEP手術一次成功率高達94.12%，與有關文獻報道的91%～98%[9]一致，治療效果好，復發(fā)率低。

LEEP術前和術后都存在病理診斷不一致的情況，本組資料中LEEP與陰道鏡下點狀活檢病理完全符合52.83%，CIN級別上升8例(15.09%)，級別下降17例(32.08%)。導致升級的原因為我們認為LEEP術范圍廣且有深度，將病變組織完整切除，彌補了陰道鏡下活檢取材少、組織表淺，或病灶位于宮頸管時取材困難、易被遺漏的缺點，提高了病理診斷的陽性率，從而克服了活檢的不足。發(fā)生降級的原因可能為：①細胞學檢查、陰道檢查及組織學診斷的假陽性結果的影響；②LEEP術前行宮頸病變的多點活檢，切除了小的病灶；③宮頸病變多點活組織檢查后，可刺激人體免疫功能，消除了殘余病灶，從而具有治療作用[10]。另有研究證實陰道鏡下活檢可遺漏癌前病變和早期浸潤癌，LEEP則可降低此種危險的發(fā)生率并能將病變部位完全切除，因此他們認為陰道鏡下定點活檢完全不能代替LEEP術[11-12]?？傊?，LEEP術是目前診治CIN病變安全有效的方法，值得推廣和深入研究。

表1 陰道鏡下病理活檢與LEEP病理標本結果比較(例)

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