郭隆森

肱骨近端骨折臨床上較為常見，約占全身骨折的4%～5%，多發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年患者。對于Neer分類法[1]中明顯移位的二、三、四部分骨折，多主張手術(shù)治療。近年來隨著肱骨近端加壓鎖定鋼板(1ocking plate of proximal humerus，LPHP)的廣泛運(yùn)用，肱骨近端骨折治療取得了較滿意的治療效果。本文將我院2006年1月～2009年1月以來運(yùn)用LPHP治療肱骨近端骨折21例患者和運(yùn)用傳統(tǒng)的T型鋼板、三葉草鋼板治療肱骨近端骨折24例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2006年1月～2009年1月我院骨科對肱骨近端骨折患者行手術(shù)內(nèi)固定治療的臨床資料，所有骨折均為創(chuàng)傷所致，手術(shù)均在受傷后3～7d進(jìn)行。其中肱骨近端加壓鎖定鋼板(LPHP)組21例，其中男12例，女9例，年齡23～78歲，平均49.6歲，根據(jù)Neer分型，3部分骨折15例，4部分骨折6例；傳統(tǒng)T型鋼板、三葉草鋼板組24例，其中男13例，女11例，年齡26～71，平均52.3歲，根據(jù)Neer分型，3部分骨折15例，4部分骨折6例。兩組患者的平均年齡及骨折Neer的分型差異無無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 LPHP組 患者取仰臥位，在臂叢或全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)?；技鐗|高，取三角肌與胸大肌間入路，保護(hù)頭靜脈，必要時分離部分三角肌前部肌肉，充分顯露肱骨近端。注意不要過度劈開以免損傷腋神經(jīng)，盡可能不切開關(guān)節(jié)囊，注意保護(hù)骨折片上的組織、關(guān)節(jié)囊和肩袖血運(yùn)。在肩外展位牽引下，通過撬撥推壓骨折塊達(dá)到初步復(fù)位，復(fù)位骨折后以克氏針臨時固定。C型臂X線機(jī)透視檢查滿意后，選擇將鎖定鋼板安放于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5cm，結(jié)節(jié)間溝后緣遠(yuǎn)側(cè)1cm處固定。遠(yuǎn)側(cè)皮膚在三角肌止點(diǎn)前方作適當(dāng)?shù)目v行切口以顯露接骨板遠(yuǎn)端。C型臂 X線機(jī)透視確認(rèn)骨折端對位對線、鎖定鋼板貼附良好后，接骨板近側(cè)端使用鉆頭導(dǎo)向器作引導(dǎo)，鉆孔，測深后選擇合適長度的鎖定螺釘2～4枚擰入并鎖定，遠(yuǎn)端以皮質(zhì)骨螺釘固定。將骨折碎塊及撕裂的肩袖用可吸收縫線通過鎖定鋼板近端的縫合孔進(jìn)行縫合修補(bǔ)，拔出臨時固定的克氏針。透視下證實(shí)骨折復(fù)位佳、內(nèi)固定可靠、檢查肩關(guān)節(jié)被動活動良好，置負(fù)壓引流管1根，逐層閉合切口。

1.2.2 傳統(tǒng)鋼板組 T型鋼板、三葉草鋼板組其切口同鎖定鋼板治療組，手術(shù)方法按常規(guī)操作。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后均使用三角巾固定，第2天開始患肩被動活動，1周后開始主動運(yùn)動，術(shù)后6～8周周視骨痂生長情況逐步開始抗阻力訓(xùn)練?；颊呔?、6及12個月定期隨訪。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用Neer功能評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分[1]:該評分采用百分制評分表，疼痛35分，功能 30分，運(yùn)動限制25分，解剖復(fù)位10分。分別在術(shù)后4周、6個月、1年進(jìn)行隨訪復(fù)查評價(jià)?？傇u分在90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組病例術(shù)后臨床療效比較(n)

2 結(jié)果

術(shù)后1例切口感染，經(jīng)對癥處理后愈合，余患者切口均Ⅰ期愈合，無其他并發(fā)癥。所有患者均獲得10～14個月的隨訪，平均12.5個月。X線片示傳統(tǒng)鋼板3例于術(shù)后3～6個月出現(xiàn)螺絲釘松動、滑脫，1例于術(shù)后4個月發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂，1例于術(shù)后6個月發(fā)現(xiàn)肱骨頭壞死。LPHP組所有患者骨折愈合，未發(fā)現(xiàn)明顯的螺釘松動、滑脫及鋼板斷裂及肱骨頭壞死。傳統(tǒng)鋼板組3例骨折不愈合，21例均于術(shù)后4～7個月獲骨性愈合；LPHP組21例骨折均于術(shù)后3～6個月獲骨性愈合。12個月隨訪時傳統(tǒng)鋼板組6例患者肩關(guān)節(jié)活動受限，LPHP組3例肩關(guān)節(jié)活動受限。Neer功能評分鎖定鋼板組:優(yōu)11例，良7例，可3例，全組優(yōu)良率85%。傳統(tǒng)鋼板治療組優(yōu)5例，良9例，可3例，差7例，優(yōu)良率58.3%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

3 討論

3.1 肱骨遠(yuǎn)端的骨折的分型及治療原則 現(xiàn)通用的分型是Neer在Codorman分類基礎(chǔ)上[2]，根據(jù)肱骨近端4個解剖部位，即肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)。如肱骨干及相互之間移位程度來進(jìn)行分類，Ⅰ型為所有移位小于1cm，旋轉(zhuǎn)小于45°的骨折；Ⅱ型為兩部分骨折；Ⅲ型即三部分骨折；Ⅳ型為四部分骨折。多數(shù)認(rèn)為肱骨近端骨折尤其是 Neer一、二部分骨折患者首先應(yīng)考慮保守治療，通常采用閉合復(fù)位，肩周帶懸吊固定，外展支架固定等方法。對于Neer三、四部分骨折考慮年齡、肱骨近端情況及對患肩上舉功能的要求較高并且能夠在術(shù)后積極配合鍛煉者，或合并有肩關(guān)節(jié)脫位者，則考慮手術(shù)切開復(fù)位固定[3]。Lill等[4]認(rèn)為，手術(shù)治療嚴(yán)重移位的肱骨近端粉碎性骨折效果優(yōu)于非手術(shù)治療。術(shù)中要注意肩袖解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)的重要性，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉。手術(shù)方法包括克氏針張力帶、可吸收縫線縫合、T型鋼板固定、三葉草鋼板固定等。由于肱骨頭大部分為松質(zhì)骨，因此對于嚴(yán)重粉碎性骨折、骨缺損患者克氏針張力帶固定或可吸收縫線縫合不適合；傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折時，由于骨質(zhì)疏松很難達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，且暴露廣泛，不能早期功能鍛煉，破壞骨折塊血供，影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和骨折愈合。隨著骨折內(nèi)固定理論的發(fā)展，生物學(xué)固定這一理念目前已逐漸被臨床醫(yī)生廣泛接受。其核心為對骨折不再刻意強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，更加注重對骨折部位血供的保護(hù)和術(shù)后早期功能鍛煉。以內(nèi)固定支架原理為依據(jù)的鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)，正是這一理念的具體體現(xiàn)[5]。

3.2 LPHP的特點(diǎn) ①LPHP根據(jù)肱骨近端解剖形狀設(shè)計(jì)，無需進(jìn)行預(yù)彎，鋼板對骨面不產(chǎn)生壓力，肱骨近端鎖定鋼板通過鋼板與螺釘?shù)逆i定構(gòu)成一種類似內(nèi)固定支架的結(jié)構(gòu)，允許在接骨板和骨骼之間存在一定空隙，可以減少軟組織剝離，最大限度地保護(hù)了骨膜和骨的血運(yùn)，減低了肱骨頭無菌性壞死的可能性[6]，本研究發(fā)現(xiàn)LPHP 組所有患者骨折愈合，無肱骨頭壞死病例，而傳統(tǒng)鋼板組3例骨折不愈合，1例發(fā)生肱骨頭壞死，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。②LPHP根據(jù)術(shù)中情況在同一接骨板上選擇使用標(biāo)準(zhǔn)松質(zhì)骨螺釘，完成動力加壓固定或使用鎖定螺釘獲得穩(wěn)定的成角固定；在骨質(zhì)疏松和粉碎性骨折中，螺釘具有較好的錨合力和抗拉力，并對肱骨頭的支持固定得到加強(qiáng)[7]，而但傳統(tǒng)的T型鋼板、三葉草鋼板固定骨折，很大程度依賴于螺絲釘在骨質(zhì)上的抓持力。而該抓持力與骨量呈線性正相關(guān)[8]。發(fā)生肱骨近端骨折的多為老年患者常伴有骨質(zhì)疏松，青壯年患者多因高能量創(chuàng)傷致骨折端粉碎，這給骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性帶來了不利的影響，導(dǎo)致內(nèi)固定物的把持力下降，螺釘固定困難，螺釘鋼板松動。為了防止骨折再移位發(fā)生，術(shù)后常需輔以較長時間外固定，而不能進(jìn)行早期及有效的功能鍛煉，造成肩關(guān)節(jié)周圍粘連及活動受限，影響療效。本研究中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)鋼板3例于術(shù)后3～6個月出現(xiàn)螺絲釘松動、滑脫，1例于術(shù)后4個月發(fā)現(xiàn)鋼板斷裂，LPHP組所有患者骨折愈合，未發(fā)現(xiàn)明顯的螺釘松動、滑脫及鋼板斷裂，說明通過LPHP可以獲得穩(wěn)定的固定效果，相對于傳統(tǒng)鋼板固定，能夠更早地進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主被動運(yùn)動，術(shù)后的并發(fā)癥也隨之降低，功能恢復(fù)也會較好，本研究也發(fā)現(xiàn)LPHP 組術(shù)后Neer功能評分優(yōu)良率明顯高于傳統(tǒng)鋼板組(85% VS 58.3%，P＜0.05)。③LPHP近端設(shè)計(jì)有小孔，能縫合修復(fù)損傷的肩袖組織[9]，同時在術(shù)中可以通過針孔用細(xì)克氏針臨時固定，方便骨折的復(fù)位及固定。

通過比較肱骨近端鎖定鋼板與傳統(tǒng)的T型鋼板、三葉草鋼板治療肱骨近端骨折的療效認(rèn)為肱骨近端鎖定鋼板設(shè)計(jì)更合理，有固定確切、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，可以允許肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，是治療肱骨近端骨折首選的內(nèi)固定材料。

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