張強

良性慢性腫塊型胰腺炎與胰腺癌在臨床上較為常見，對于當(dāng)病史、癥狀欠具體典型，常規(guī)影像學(xué)方法對其鑒別診斷相當(dāng)困難?，F(xiàn)今，一些有創(chuàng)性檢查技術(shù)如細(xì)針抽吸活檢和外科活檢取材仍然是明確腫瘤性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，但這些方法存在潛在的風(fēng)險，如感染、出血，甚至取材錯誤，影響診斷的準(zhǔn)確率。1.5T超導(dǎo)磁共振彌散成像(DWI)可以反映在活體腫瘤內(nèi)部水分子運動的變化，從而可能成為無創(chuàng)性鑒別其性質(zhì)的新技術(shù)，為臨床的診斷與治療、判斷預(yù)后提供有力依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年10月～2010年1月北華大學(xué)附屬醫(yī)院確診的胰腺病變35例，男17例，女18例，25～59歲，平均41歲。良性慢性腫塊型胰腺炎共15例，4例經(jīng)手術(shù)探查和病理診斷，11例根據(jù)臨床資料，超聲和CT綜合診斷，且隨訪半年以上。胰腺癌20例經(jīng)手術(shù)病理證實，胰腺導(dǎo)管腺癌12例，導(dǎo)管腺癌伴部分黏液腺癌1例，黏液腺癌3例，未分化癌3例，腺鱗癌l例。結(jié)合病史、臨床資料、超聲和CT、MRI影像資料，符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。選擇10例正常胰腺做對照組。

1.2 1.5T超導(dǎo)磁共振彌散成像(DWI)檢查 1.5T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)，德國西門子公司生產(chǎn)，腹部相控陣表面線圈?；颊邫z查前禁食4～8h，受檢者仰臥位，定期掃描完成后，進行常規(guī)橫斷面T1WI、T2WI掃描以及DWI掃描。平面回波成像(EPI)，橫斷面掃描，TR／TE=1400～1800／75～80ms，層厚4～5mm，層距1mm，F(xiàn)OV360mm×288mm，矩陣192×192，采用頻率選擇脂肪抑制技術(shù)，并在掃描野上下各加一個預(yù)飽和帶。選取包括腫瘤最大截面積在內(nèi)的多個層面，采用單次激發(fā)SE-EPI掃描方式。b值取500s／mm2，1000s／mm2，層厚3mm或5mm，間隔0mm。選取圓形或不規(guī)則感興趣區(qū)(ROI)，既要使ROI盡量大，又要確定在所要研究組織內(nèi)。正常組在3個不同層面分別測量ADC值，計算其平均值后再將兩數(shù)值取平均值，每次測量的興趣區(qū)盡量大小相同；胰腺癌組如病變中間有明顯壞死，則避開壞死區(qū)將ROI置于病灶的周邊實質(zhì)部分測量，同時盡量避開血管和偽影，至少測兩次取平均值。利用機器自帶軟件進行后處理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計學(xué)處理利用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。檢驗顯著性水準(zhǔn)a=0.05，P＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)顯著性差異。

表l 取兩種不同b值差測得正常胰腺、腫塊性胰腺炎及胰腺癌的ADC值比較

表2 取b值l000s/mm2時胰腺良惡性病變的ADC值比較

2 結(jié)果

所有患者與正常對照組均成功完成DWI掃描，圖像清晰；ADC圖像無明顯變形和失真，無明顯影響測量的偽影。在不同b值的DWI圖像中，隨著b值增加，正常胰腺、慢性腫塊型胰腺炎及胰腺癌的信號強度有不同程度的減低，高b值差的測定結(jié)果與低b值差的結(jié)果無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但高b值的數(shù)值波動小隨b值增高(見表1)。在b值為1000s／mm2時，慢性腫塊型胰腺炎ADC值小于正常胰腺，胰腺癌病例平均ADC值也較正常胰腺為高(見表2)。

3 討論

胰腺癌是消化系統(tǒng)常見腫瘤，有研究表明[1]，腫瘤最大徑≤2cm者，其5a生存率不到50%，而當(dāng)腫瘤最大徑≤1.0cm時，外科手術(shù)切除進行隨訪，5a生存率達100%。因此，對胰腺癌的早期發(fā)現(xiàn)及診斷與鑒別非常重要。慢性腫塊型胰腺炎，因胰實質(zhì)的反復(fù)性、持續(xù)性炎癥，胰腺實質(zhì)被破壞，小葉間或胰管周圍纖維組織增生和慢性炎性細(xì)胞浸潤形成炎性腫塊，以胰頭部多見，導(dǎo)致阻塞性黃疸，其與胰腺癌臨床表現(xiàn)，胰功能檢查，常規(guī)影像學(xué)檢查，可以十分相似。兩者病變性質(zhì)預(yù)后完全不同，因此鑒別診斷顯得尤為重要。

磁共振彌散加權(quán)成像是磁共振功能成像之一，能反映水分子的彌散特性，評價水分子隨機運動的動態(tài)分布情況。它提供的3種信息，彌散圖、ADC圖和定量指標(biāo)ADC值，較之常規(guī)MR檢查更加形象、直觀、詳細(xì)顯示腫瘤內(nèi)部的微觀結(jié)構(gòu)[2]，同時，借助反映腫瘤內(nèi)水分子運動狀態(tài)改變的ADC值，提供了一新的量化指標(biāo)，從而可通過數(shù)值量化在分子水平鑒別不同性質(zhì)的腫瘤，是對常規(guī)MR的有益補充。

影響DWI信號強度的重要因素是b值的選擇。高b值可以去除灌注等對DWI的影響，使得穿透效應(yīng)影響較小，且DWI顯示組織內(nèi)部水分子的不規(guī)則熱運動的差別，與組織細(xì)胞密度密切相關(guān)[3]。ADC值為組織的內(nèi)在特性，主要反映水分子擴散運動的速度和范圍，在腫瘤實性部分，隨著細(xì)胞密度增加，細(xì)胞內(nèi)彌散障礙也隨之增多，致使細(xì)胞內(nèi)水分子運動受限和ADC減低。隨著b值的增加信號強度的衰減程度也很明顯。高b值時，胰腺癌病灶信號強度不同程度減低，但病灶信號衰減較胰腺組織程度小，因而病灶和胰腺實質(zhì)組織對比增加，病灶顯示更加明顯，有助于病灶的定性診斷。DWI圖像上腫瘤仍處于高信號與腫塊型胰腺炎處于較低信號形成對比，有助于他們之間的鑒別。本組研究中慢性腫塊性胰腺炎ADC值小于正常胰腺，可能是由于組織的炎癥，正常小葉結(jié)構(gòu)喪失，小葉間隔寬窄不一，小葉問纖維增生，有較大瘢痕形成，并常有鈣化和結(jié)石形成[4]，可能使組織間水分子減少，或影響了胰腺微循環(huán)，使自由彌散的水受到限制。因此ADC值小于正常胰腺組織。胰腺癌和慢性腫塊型胰腺炎屬于不同的病理改變，水分子受到的限制程度不同，故胰腺癌的ADC值大于腫塊型胰腺炎。可見DWI對于胰腺癌和腫塊型胰腺炎的鑒別診斷有價值。

由此可見，磁共振彌散加權(quán)成像是一種很有價值鑒別胰腺良惡性病變的新技術(shù)，對胰腺癌的早期診斷、早期治療具有重要的臨床意義，是對常規(guī)磁共振的有益補充。

[1]任瑩.3.0T磁共振擴散加權(quán)成像對胰腺癌的診斷價值初探[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2006.22(4):581-583.

[2]謝敬霞.核磁共振新技術(shù)研究與臨床應(yīng)用[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2001:60-63.

[3]李紹林,張雪林.胰腺炎影像表現(xiàn)和鑒別診斷[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2007,9(18):187-193.

[4]陳錦秀,宋彬,吳 .磁共振功能成像鑒別胰腺癌與腫塊型慢性胰腺炎的價值[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2007,14(6):722-725.