周麗萍

近年來隨著各種因素剖宮產(chǎn)率的增加，疤痕子宮疤痕子宮再次妊娠以及分娩方式的選擇已成為產(chǎn)科常見的問題，但是由于多種因素的影響多實(shí)施再次剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，但再次剖宮產(chǎn)存在許多問題[1]，因此選擇陰道分娩已引起產(chǎn)科重視。本文就回顧性分析我院疤痕子宮再次妊娠陰道分娩婦女的臨床資料，探討再可行性及注意事項(xiàng)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全部病例來自于2002年1月～2010年2月在我院再次妊娠陰道分娩的疤痕子宮的產(chǎn)婦(均為剖宮產(chǎn)術(shù)后)共60例。年齡28～41歲，平均(31.56±4.34)歲；孕周36+1～41+6周，平均(37.78±1.15)周；前次剖宮產(chǎn)術(shù)后距本次分娩間隔時(shí)間1.5～10年，平均(5.34±2.45)年。上次剖宮產(chǎn)情況胎兒因素(胎兒窘迫、胎位異常)剖宮29例、妊娠合并癥(妊娠高血壓、過期妊娠、ICP)剖宮產(chǎn)8例、前置胎盤3例、社會(huì)因素20例。全部均為子宮下段橫切剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無切口感染及晚期產(chǎn)后出血史。

1.2 方法 對60例陰道試產(chǎn)分娩結(jié)局及母嬰并發(fā)癥(產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)程時(shí)間、新生兒情況、住院時(shí)間等)進(jìn)行分析，同時(shí)隨機(jī)抽取同期非瘢痕子宮陰道試產(chǎn)186例進(jìn)行對照比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組60例進(jìn)行陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)成功54例(86.7%，52/60)，未發(fā)生子宮破裂。兩組比分娩結(jié)局及母嬰并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

3 討論

疤痕子宮再次妊娠選擇剖宮產(chǎn)還是陰道分娩，長期以來一直存在著爭議，但是由于前次不良產(chǎn)史對產(chǎn)婦產(chǎn)生的心理影響，或者前次分娩受阻的原因此次雖已不存在，但產(chǎn)程過長或產(chǎn)痛使產(chǎn)婦產(chǎn)生對試產(chǎn)的懼怕而喪失信心；近年來，由于社會(huì)對分娩完美結(jié)局的期望過高，再加上醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增多，醫(yī)務(wù)人員為避風(fēng)險(xiǎn)，不愿多做解釋宣教，對產(chǎn)婦和家屬的要求有求必應(yīng)；部分人認(rèn)為剖宮產(chǎn)更快速輕松，從而多選擇再次剖宮結(jié)束妊娠，但是剖宮產(chǎn)率的上升使母嬰近遠(yuǎn)期病率上升，醫(yī)療費(fèi)用增多，同時(shí)再次手術(shù)的復(fù)雜性和困難性大為增加，剖宮產(chǎn)組切口痛、慢性盆腔痛、子宮活動(dòng)受限發(fā)生率明顯高于非疤痕子宮[2]。

隨著現(xiàn)代剖宮產(chǎn)手術(shù)方法的改進(jìn)，無菌技術(shù)日益發(fā)展，剖宮產(chǎn)指征逐漸放寬，相對指征不斷擴(kuò)大，子宮切口愈合良好，同時(shí)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，監(jiān)護(hù)技術(shù)的完善，為陰道試產(chǎn)的安全性提供了保證，陰道試產(chǎn)成功率35～92%[3]，本文為86.7%，且兩組產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)程時(shí)間、新生兒情況、住院時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，陰道試產(chǎn)是安全有效的，具有可行性。一般認(rèn)距剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，瘢痕破裂機(jī)會(huì)少，但這并不意味著子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)2年內(nèi)再次妊娠必須行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，本文資料中即有4例間隔小于2年的陰道試產(chǎn)，但再次妊娠陰道試產(chǎn)的焦點(diǎn)在于子宮瘢痕破裂的潛在危險(xiǎn)，發(fā)生率在0～1.1%之間[4]，因此要注意：①嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥[5]：前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中無切口撕裂，且術(shù)后切口愈合良好，無感染，超聲提示子宮下段前壁完好無損，瘢痕厚度達(dá)0.2～0，0.40m以上；上次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，且未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；無產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥；宮頸成熟良好，無頭盆不稱；有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，具備隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救的條件；胎盤未附著子宮切口處。②與產(chǎn)婦及其家屬良好的溝通，獲得產(chǎn)婦的理解和支持，同意簽字試產(chǎn)；③產(chǎn)科處理 試產(chǎn)過程應(yīng)有專人嚴(yán)密觀察，觀察孕婦腹部形態(tài)及子宮下段有無壓痛，一旦發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂或胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)停止試產(chǎn)，立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)適當(dāng)放寬會(huì)陰側(cè)切和陰道手術(shù)助產(chǎn)的指征，可有效地避免子宮破裂。產(chǎn)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行陰道檢查、宮腔探查，了解子宮切口瘢痕處有無裂傷，并觀察尿液色澤、陰道分泌物情況，如有異常及時(shí)處理。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較

[1]唐麗平.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠170例分娩方式分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(18):3227-3228.

[2]周云,周杜娟,羅巖.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩問題的探討[J].解剖與臨床,2006,11(1):57-58.

[3]丁麗娟.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式探討[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2006,7(3):208.

[4]劉淳,鄒吟,朱鐘治,等.剖宮術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功因素分析[J].上海醫(yī)學(xué),2000,23(12):753-755.

[5]周素琴.瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產(chǎn)分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2008,10(7):904-905.