郭學(xué)軍 王成林 劉鵬程 袁知東 江國銀 鄧乾華

耳蝸植入術(shù)是目前治療重度感音神經(jīng)性耳聾的最佳而有效的方法?；颊咴谥踩胄g(shù)后的聽力效果與植入電極的手術(shù)徑路、電極在耳蝸內(nèi)的形態(tài)和植入深度密切相關(guān)，同時(shí)這也直接關(guān)系到手術(shù)成功后調(diào)試師對人工耳蝸的有效調(diào)試。耳蝸植入術(shù)后的影像學(xué)評估報(bào)道不多，目前主要采用X線拍片(CR或DR)進(jìn)行評估。近年來，隨著多排螺旋CT(MSCT)的發(fā)展，其良好的密度和空間分辨力及強(qiáng)大的三維重建后處理功能，可準(zhǔn)確反映植入耳蝸的電極狀態(tài)。本文旨在對DR和MSCT在評估耳蝸植入術(shù)后的價(jià)值作對比，分析各自優(yōu)缺點(diǎn)。

1 材料與方法

對15例耳蝸植入術(shù)后的患者分別進(jìn)行DR和MSCT檢查。15例患者中，男性8例，女性7例，術(shù)時(shí)年齡1.5～20歲，平均年齡約4.6歲。耳蝸植入術(shù)后病程為1d～8a。DR拍片采用改良Stenver位，即：患者取俯臥位，頭顱矢狀面與膠片呈40°角，患側(cè)額部、顴骨和鼻尖貼近臺(tái)面，呈前后斜位，其中心射線垂直于臺(tái)面射入。投照條件為80kV，80mAs。評判標(biāo)準(zhǔn)為自上半規(guī)管頂端至前庭中央連一直線，該線與電極相交處為圓窗。若電極在該線前方，則表明電極位于耳蝸內(nèi)；反之，若電極在該線后方，則提示電極脫出耳蝸。CT掃描均在Toshiba Aquilion型16排螺旋CT機(jī)上完成。患者取仰臥位，聽眶線垂直檢查臺(tái)面，兩側(cè)位置盡量對稱。掃描范圍自乳突至巖尖上緣；掃描參數(shù)為：120kV，150mAs，掃描層厚0.5mm×16mm，重建層厚1mm，高分辨骨算法重建。所得數(shù)據(jù)經(jīng)薄層重建后傳送至Vitrea 2工作站上進(jìn)行后處理。對感興趣耳以0.5mm重建層厚、0.2mm重建間距、FOV=60mm進(jìn)行重疊放大重建，將圖像傳至工作站以容積再現(xiàn) (volume rendering，VR)、最大強(qiáng)度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)和曲面重建(curve reconstruction，CR)等技術(shù)對感興趣耳及植入電極進(jìn)行三維重建。分析CT圖像所反映的植入電極的手術(shù)路徑、手術(shù)方式、術(shù)后電極形態(tài)及走行、電極植入耳蝸內(nèi)深度及電極與耳蝸的空間關(guān)系、并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

15例中13例均為1次手術(shù)成功，2例首次手術(shù)失敗后經(jīng)再次手術(shù)成功。15例耳蝸植入患者均在術(shù)后1月內(nèi)行DR檢查。DR顯示植入電極14例均位于耳蝸區(qū)，呈卷曲狀；1例電極偏離耳蝸區(qū)，呈稍彎曲條狀。但由于投照體位及諸多骨性結(jié)構(gòu)重疊等原因，僅有3例可大致判斷電極位于耳蝸內(nèi)，1例位于耳蝸外，其余11例均無法判斷是否位于耳蝸內(nèi)。15例DR均可顯示電極走行、排列，并可分辨電極數(shù)目(圖1)。15例患者在術(shù)后1d～8a間行MSCT檢查。2例耳蝸植入后無明顯聽力改善患者，MSCT顯示1例電極遠(yuǎn)端未進(jìn)入耳蝸內(nèi)，1例電極誤置進(jìn)入頸動(dòng)脈管內(nèi)。余13例中，有3例植入側(cè)乳突炎，但未破壞植入床骨質(zhì)，對植入電極不造成危害；1例電極在圓窗外產(chǎn)生扭曲，未對聽力造成明顯影響；1例電極在耳蝸底圈內(nèi)明顯扭曲，遠(yuǎn)端返折(圖2-5)，患者語言發(fā)音較模糊。其余11例患者電極在耳蝸內(nèi)走行圓滑，與耳蝸?zhàn)呦蛞恢?，且電極均貼近耳蝸外下壁(圖6)。13例1次植入成功者電極在耳蝸內(nèi)的植入深度在16.5～22.1mm之間，其中位于耳蝸底圈者11例，2例電極遠(yuǎn)端到達(dá)耳蝸中圈。電極經(jīng)圓窗進(jìn)入耳蝸者4例，經(jīng)鼓岬進(jìn)入耳蝸者9例。15例MSCT均顯示電極呈條管狀致密影，中心可見低密度，鄰近骨質(zhì)可見少許風(fēng)車狀偽影。

3 討論

耳蝸植入術(shù)是目前全世界公認(rèn)的治療重度感音神經(jīng)性耳聾的最有效方法，但電子耳蝸設(shè)備昂貴，患方往往寄予手術(shù)效果極高的期望。而臨床醫(yī)師在手術(shù)中卻常常因沒有直觀的解剖學(xué)參考資料而致手術(shù)操作存在一定的盲目性，這主要表現(xiàn)在耳蝸電極植入時(shí)的徑路、電極的位置及其在耳蝸內(nèi)的形態(tài)等無法在術(shù)中進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，因此難以保證手術(shù)的成功率。目前，應(yīng)用DR對術(shù)后進(jìn)行評估在國內(nèi)外已作為常規(guī)檢測手段，但存在很多缺陷，而應(yīng)用MSCT對術(shù)后進(jìn)行評估則較少報(bào)道。目前DR主要以耳蝸位(改良Stenver位)攝片作為顯示電極在耳蝸內(nèi)的主要方位，用來了解植入電極是否到位，判斷有無滑脫、扭結(jié)等。1991年Gray[1]用術(shù)后經(jīng)眶位X線片觀察電子耳蝸狀態(tài)，1993年Roland等[2]用改良Stenver位X線片行電子耳蝸植入后攝片，判斷電極深度或跟蹤評估，但不夠精確。澳大利亞Xu等[3]在對成人內(nèi)耳迷路的病理切片三維重建的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)耳蝸位X線片作為耳蝸植入術(shù)后的常規(guī)檢查，效果令人滿意，認(rèn)為此位置能清楚地顯示整個(gè)耳蝸電極排列和個(gè)別電極的排列。黃德健等[4]通過對8個(gè)尸頭的15個(gè)耳蝸內(nèi)行模擬人工耳蝸電極植入后分別拍攝經(jīng)眶前后位、側(cè)位、耳蝸位X線片，認(rèn)為耳蝸位X線片不僅可見螺旋形排列的電極走向，而且能辨認(rèn)前庭和后半規(guī)管的形態(tài)，并可以此為標(biāo)記劃出參考線，以幫助計(jì)算耳蝸內(nèi)電極的深度。但X線攝片由于骨性結(jié)構(gòu)重疊較多，受曝光條件、體位、放大因素、患者頭顱及其耳蝸發(fā)育狀態(tài)、植入電極形態(tài)等影響較明顯，對內(nèi)耳結(jié)構(gòu)辨別常常存在困難，也難以準(zhǔn)確判斷植入電極的實(shí)際部位和深度，因此其評估價(jià)值也會(huì)受到限制。本組僅有3例可大致判斷電極位于耳蝸內(nèi)，1例電極誤置進(jìn)入頸動(dòng)脈管者僅能判斷位于耳蝸外而不能明確具體位置，其余11例均無法判斷是否位于耳蝸內(nèi)。隨著MSCT的發(fā)展，尤其是三維重建技術(shù)的不斷成熟，近年來CT應(yīng)用于耳蝸植入術(shù)后的評估價(jià)值得到了廣泛的重視，并有逐漸取代X線攝影的趨勢。但目前CT在人工耳蝸植入術(shù)后觀察電極部位及其深度方面的應(yīng)用報(bào)道有限。Skinner等[5]在實(shí)驗(yàn)檢測CT掃描重建的耳蝸型內(nèi)電極排列影像的基礎(chǔ)上，報(bào)道了1例人工耳蝸植入術(shù)后CT掃描觀察蝸內(nèi)電極。Greess等[6]以及Jain等[7]分別報(bào)道，當(dāng)X線攝片不能滿意顯示人工耳蝸電極植入狀態(tài)、伴有術(shù)后并發(fā)癥、或平片顯示電極不規(guī)則等復(fù)雜病例,可用CT掃描方法檢查。但是，Himi等[8]報(bào)道，螺旋CT掃描耳蝸三維重建的方法雖可很好顯示內(nèi)耳淋巴空間與蝸內(nèi)電極位置的關(guān)系，但不能識(shí)別單個(gè)電極。劉寒波等[9]運(yùn)用不同CT三維重建方法顯示了電極在耳蝸內(nèi)的部位和植入的深度，并認(rèn)為應(yīng)用螺旋CT掃描三維重建的方法,可直觀顯示人工耳蝸電極植入的形態(tài)、部位、與耳蝸的關(guān)系以及各電極對在耳蝸內(nèi)的深度,是臨床人工耳蝸植入術(shù)后觀察植入電極的直觀而準(zhǔn)確的方法,有其獨(dú)特的臨床應(yīng)用價(jià)值。本組病例顯示，MSCT不僅能更直觀準(zhǔn)確地顯示電極植入耳蝸內(nèi)的手術(shù)路徑、植入的深度，以及電極在耳蝸內(nèi)外的走行、形態(tài)，和電極與耳蝸壁的空間關(guān)系，而且能及時(shí)判斷電極是否誤置、滑脫和扭結(jié)，為臨床醫(yī)生和術(shù)后人工耳蝸裝置調(diào)試技術(shù)人員及聽覺言語康復(fù)師制定調(diào)試康復(fù)方案提供寶貴的參考信息。同時(shí)，可檢測植入電極周圍結(jié)構(gòu)的炎癥等并發(fā)癥，能及時(shí)治療處理，以避免對植入電極造成嚴(yán)重危害。Green等[10]對當(dāng)?shù)?40名成人耳蝸植入的病例進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)有61例(占25.4%)發(fā)生了并發(fā)癥。

綜上所述，我們認(rèn)為DR雖可分辨單個(gè)電極的形態(tài)和排列，但由于受投照技術(shù)條件等多因素影響，不能準(zhǔn)確有效判斷電極與耳蝸的關(guān)系及其周圍并發(fā)癥的影響，因此評估價(jià)值有限。而MSCT由于能更直觀準(zhǔn)確顯示電極在耳蝸內(nèi)外的詳盡信息，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良并發(fā)癥，因此更具評估價(jià)值，可作為耳蝸植入術(shù)后的常規(guī)評價(jià)手段。

附圖說明：圖1-5為同一患者。圖1 乳突改良Stenver位DR片，可清晰分辨電極，但不能判斷電極與耳蝸的關(guān)系。圖2 MSCT-MPR圖 清晰顯示電極位于耳蝸底圈，但有扭曲。圖3 MSCT-CPR圖 清晰顯示電極在耳蝸底圈內(nèi)扭曲，遠(yuǎn)端返折。圖4 MSCT-MIP圖 清晰顯示電極全程走行。圖5 MSCT-VR圖 直接顯示電極在耳蝸內(nèi)的形態(tài)、走行及與耳蝸的空間關(guān)系。圖6 MSCT-MPR圖 正常植入電極在耳蝸內(nèi)走行平滑，無扭曲。

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