黃小紅 顏偉健

維持性血液透析患者的高血壓較常見且不易控制，高血壓是充血性心力衰竭、缺血性心臟病和左心室肥大的獨(dú)立危險因子[1]。動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)是目前評價MHD患者高血壓最為準(zhǔn)確的方法，通常24h-ABPM能較全面的監(jiān)測患者1天的血壓變化。一些研究表明，MHD患者在透析前、后所測得的血壓值與透析間期采用ABPM測定的結(jié)果沒有良好的相關(guān)性[2]。本文分析了MHD患者透析前血壓與透析前24h-ABPM血壓值的關(guān)系，并探討了24h-ABPM的高血壓與透析間期體重的關(guān)系，從而提出相應(yīng)的護(hù)理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇長期在我院血液透析中心透析治療的患者46人(男25人，女21人)，年齡21～72歲，原發(fā)病：慢性腎小球腎炎18例，梗阻性腎病16例，糖尿病腎病5例，多囊腎2例，其他5例。維持性透析時間大于3個月。

1.2 方法

1.2.1 24h動態(tài)血壓測定 透析前24h采用攜帶式血壓監(jiān)測儀進(jìn)行24h-ABPM，自6時～22時，每30min測定血壓1次，自夜間22時～次日6時，每1h測定血壓1次，收集24h平均收縮壓(24h-SBP)、24h平均舒張壓(24h-DBP)和24h平均動脈壓(24h-MAP)。

1.2.2 測量每次透析前、后體重，透析前體重減去前一次透析后體重得出透析間期體重增加量；用水銀柱血壓計(jì)測量上機(jī)前血壓，計(jì)算平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SSPS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，兩組間均數(shù)比較，經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后，采用兩樣本t檢驗(yàn)方法；透析間期體重增加量與24h動態(tài)血壓間進(jìn)行直線相關(guān)分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 透析前24h動態(tài)血壓與透析前血壓比較(見表1) 46例透析患者24h-SBP和24h-MAP值分別低于透析前測量的SBP與MAP(P 0.05)，24h-DBP與透析前DBP比較，無顯著性差異(P 0.05)。

2.2 24h-ABPM與透析間期體重增加值的直線相關(guān)分析24h-SBP與透析間期體重增加量呈正相關(guān)(r=0.575，P 0.05，見圖1)；24h-DBP與透析間期體重增加量呈正相關(guān)(r=0.608，P 0.05，見圖2)；24h-MAP與透析間期體重增加量呈正相關(guān)(r=0.613，P 0.05，見圖3)。

圖1 24h-SBP與透析間期體重增加量的關(guān)系

圖2 24h-DBP與透析間期體重增加量的關(guān)系

圖3 24h-MAP與透析間期體重增加量的關(guān)系

表1 透析前24h動態(tài)血壓與透析前血壓比較

3 討論

MHD患者易并發(fā)高血壓，高血壓是透析患者心血管疾病發(fā)生和進(jìn)展的危險因素，研究報道[3]，透析前平均動脈每增加1.0mmHg，患者的病死率可增加3.9%。國內(nèi)各透析中心報道，高血壓發(fā)生率從20%～80%不等，造成高血壓發(fā)生率不確定的原因主要有血壓測定的地點(diǎn)、時間以及方法不一致，透析前測量血壓可出現(xiàn)“白大衣高血壓”，其發(fā)生率約在30%。而24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(24h-ABPM)是目前較為準(zhǔn)確反映患者血壓變化的方法，本試驗(yàn)證明，24h-SBP和24h-MAP要低于透析前測量的血壓值，表明24h-ABPM與透析前血壓沒有良好的相關(guān)性。

在MHD患者中，高血壓的發(fā)病機(jī)制是多因素的，其中體液容量過多是其主要原因。本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)24h收縮壓、舒張壓及平均動脈壓都與透析間期體重增加量呈正相關(guān)，說明透析間期體重增加量與高血壓關(guān)系密切，因而MHD患者的體重的控制對改善高血壓非常重要。我們除了要限制水的攝入，還要限制鹽的攝入。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，一個體重70kg的無尿患者氯化鈉攝入量為3.0g/d比5.0g/d，能更好地控制透析間期體重的增長，血壓更容易得到控制。如果MHD患者不能耐受低鹽飲食和飲水量的控制，則可通過調(diào)整透析方式來控制透析間期體重的增加，如延長透析時間、增加透析頻率、使用生物相容性高的透析膜、注意透析液中離子濃度等。

總之，對MHD患者應(yīng)加強(qiáng)健康教育，讓患者明白限制水、鹽的攝入量，透析間期每日體重增加不超過1.0kg并控制在總量不超過干體重的4%，同時在透析過程中采用超濾嚴(yán)格控制干體重，從而更好的控制MHD患者的高血壓，提高患者的生活質(zhì)量，降低患者的病死率。

[1]Rayner He,Pisoni RL,Bommer J,et al.Mortality and hospitalization in hemodialysis patients in five European Countries:Results from the Dialysis Outcomes and Practice PatternsStudy(DOPPS)[J].Nephrol Dial Transplant,2004,19:108-120.

[2]Amar J,Vernier E,Roosignol E,et al.Nocturnal blood pressure and 24-hour pulse pressure are potent indicators of mortality inhemodialysis patients[J].Kidney Int，2000,57:2485-2491.

[3]王磊,王梅.維持性血液透析患者高血壓的控制及其相關(guān)因素分析[J].中國血凈化,2009,8(2):85-87.

[4]程慶礫.維持性血液透析患者高血壓的診治[J].臨床腎臟病雜志,2009(11):484-486.