石 禹 陳 霞 繆應(yīng)祥 陳 敏

(江蘇南通市第三人民醫(yī)院藥劑科,226006)

細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥問題已成為全球最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。在外科領(lǐng)域里,預(yù)防性使用抗菌藥物確實(shí)在一定程度上降低了手術(shù)部位感染的發(fā)生率,但圍手術(shù)期抗菌藥物的濫用現(xiàn)象也隨之產(chǎn)生?？梢?加強(qiáng)抗菌藥物的使用監(jiān)測,對于遏制其濫用至關(guān)重要。本文通過對2007年7月～ 2010年7月我院外科常見病手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的現(xiàn)狀進(jìn)行分析,旨在為制訂院內(nèi)預(yù)防性作用抗菌藥物的原則和加強(qiáng)規(guī)范化管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機(jī)抽查我院 2007年 7月～ 2010年7月外科Ⅰ類切口手術(shù)病例,每月約35例,共1117例。

1.2 調(diào)查方法 采用回顧性調(diào)查方式,對每份病歷逐項(xiàng)填寫自行設(shè)計(jì)的《手術(shù)科室部分Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物調(diào)查表》。主要內(nèi)容包括：一般情況、實(shí)驗(yàn)室檢查情況、抗菌藥物使用情況。一般情況：姓名、性別、年齡、住院天數(shù)、入出院診斷、出院結(jié)論、手術(shù)日期及持續(xù)時(shí)間、體溫等。實(shí)驗(yàn)室檢查情況：血象、尿、大便分析,肝、腎功能分析,微生物監(jiān)測等?？咕幬锸褂们闆r：藥物的名稱、用法用量、起止時(shí)間、術(shù)前0.5h～2h及術(shù)中用藥情況等。

1.3 抗菌藥物使用的合理性判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和我院《抗菌藥物合理使用管理辦法》來判斷抗菌藥物的使用是否合理。具體評判標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性判斷標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 一般情況 944例Ⅰ類切口手術(shù)患者中,男556例,女 561例;年齡最小 8歲,最大 67歲,平均38.5歲;住院時(shí)間最短 2d,最長 28d,平均 11.5d;給藥途徑均為靜脈給藥;普外科357例,骨科176例,婦產(chǎn)科 134例,乳腺外科 233例,肝膽外科 134例,血管外科 49例,泌尿外科 34例。治療結(jié)果：治愈 716例,好轉(zhuǎn) 401例。

2.2 抗菌藥物使用情況

2.2.1 抗菌藥物的使用與聯(lián)用情況 接受本次調(diào)查的1117例Ⅰ類切口手術(shù)患者中,圍手術(shù)期未使用抗菌藥物的患者有173例(15.49%)。預(yù)防性使用抗菌藥物的 944例患者中,單一用藥者 781例 (占69.92%),二聯(lián)用藥者 147例 (13.16%),三聯(lián)用藥者 16例 (1.43%)。

2.2.2 抗菌藥物的品種 本次調(diào)查中,所使用抗菌藥物的類別按使用率排序依次為第 1代頭孢菌素類(333例 ,占 35.28%)、第 2代頭孢菌素類 (170例 ,占18.01%)、頭霉素類 (149例 ,占 15.78%)、硝咪唑類(88例 ,占 9.32%)、林可霉素類 (79例 ,占 8.37%)、青霉素類(51例,占 5.40%)、第 3代頭孢菌素類(47例 ,占 4.98%)、大環(huán)類脂類 (44例 ,占 4.66%)、氨基苷 類 (6例,占 0.64%)、氟喹諾酮類 (5例,占0.53%)、其他 B～ 內(nèi)酰胺類 (1例 ,占 0.11%),具體的藥物品種及使用率詳見表2。

表2 抗菌藥物使用品種及使用例數(shù)

2.2.3 圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)間 首次用藥時(shí)間在術(shù)前 24h以上者 123例 (13.03%),在術(shù)前 2h～ 24h者 134例 (14.19%),在術(shù)前 2h以內(nèi)者 476例(50.42%),在術(shù)后者 211例(22.35%);術(shù)后抗菌藥物使用時(shí)間不大于 48h者 317例 (33.58%),2d～3d者 341例 (36.12%),4d～ 7d者 241例 (25.53%),大于 7d者 45例 (4.77%)。

2.2.4 圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的不合理應(yīng)用：見表 3。

表3 抗菌藥物不合理應(yīng)用表現(xiàn)形式

3 討論

圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的目的,在于防止特殊細(xì)菌浸入傷口或進(jìn)入血液循環(huán)而發(fā)生繼發(fā)感染。但圍手術(shù)期抗菌藥物的濫用現(xiàn)象也相當(dāng)普遍。通過對我院外科手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物情況調(diào)查,筆者發(fā)現(xiàn)主要存在以下問題：

3.1 預(yù)防用藥的最佳時(shí)機(jī) 預(yù)防用藥給藥時(shí)間非常重要,過早給藥無益,根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]與《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)》[2],預(yù)防用藥的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)在術(shù)前0.5h～2h,或麻醉開始時(shí)給藥,使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。若手術(shù)超過3h應(yīng)給第2劑(半衰期長的頭孢曲松等例外)。如術(shù)前 0.5h～ 2h不用藥,術(shù)后再用,錯(cuò)過細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間難達(dá)到預(yù)期效果[3]。本次調(diào)查1117次手術(shù)中,術(shù)前用藥時(shí)間不當(dāng)268例,手術(shù)超過 3h未追加 5例,共占不合理用藥的40.75%,應(yīng)引起高度重視。

3.2 預(yù)防用藥品種選擇 引起手術(shù)部位感染的病原菌,Ⅰ類切口手術(shù)以革蘭陽性球菌為主。預(yù)防用藥應(yīng)選擇針對手術(shù)部位感染常見病原菌的殺菌劑[3]。根據(jù)這一原則分析預(yù)防用藥品種,有以下問題值得探討：(1)氟喹諾酮類、大環(huán)類脂類、氟基苷類及第 3代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的作用與第 1代頭孢菌素相比不具優(yōu)勢,不宜用作Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥;但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),臨床各科室均有不正確選用以上幾類抗菌藥物等作為Ⅰ類切口手術(shù)的預(yù)防用藥的現(xiàn)象,勢必加重其耐藥問題。 (2)Ⅰ類切口手術(shù)單一用藥已足夠,聯(lián)合用藥一般沒必要;本次檢查發(fā)現(xiàn)無指征聯(lián)用51例,甚至有同時(shí)選用頭霉素類聯(lián)合硝咪唑類抗厭氧菌的重復(fù)用藥現(xiàn)象,建議視情況聯(lián)用具抗厭氧菌活性的硝基咪唑類藥物,選用較為高檔的奧硝唑也并無必要。 (3)青霉素類因抗菌譜、生物半衰期、細(xì)菌耐藥率、包括安全性等方面均存在缺陷[4],不適合作為預(yù)防用藥,本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)依然有選用青霉素類作為預(yù)防用藥的現(xiàn)象。

3.3 預(yù)防用藥的持續(xù)時(shí)間 作為Ⅰ類清潔手術(shù),術(shù)后多日給藥并不能進(jìn)一步降低手術(shù)感染率[5],需用藥者不應(yīng)超過 24h。如需長期用藥應(yīng)根據(jù)病情同時(shí)在病歷中注明原因。過度用藥會(huì)破壞人體內(nèi)原有定植菌的平衡狀態(tài),大量殺滅敏感菌而使耐藥菌過度繁殖,產(chǎn)生耐藥菌株,這種被選擇出來的病原菌造成的感染一旦出現(xiàn),常常更加難以控制。本調(diào)查中,Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)后持續(xù)用藥一般在 1d～11d,平均4.8d;術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間＞3d的病例241例(25.53%),＞ 7d的病例45例(4.77%),存在用藥時(shí)間過長的現(xiàn)象。這不但造成衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi),還是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的一個(gè)重要原因。

3.4 其它 本次檢查還發(fā)現(xiàn)以下問題：(1)部分科室在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)在抗菌藥物中加用氯化鉀、胰島素等,建議抗菌藥物臨床使用應(yīng)單獨(dú)使用,避免因配伍其他藥物引起藥效降低或潛在不良反應(yīng)發(fā)生。(2)標(biāo)本送檢率低,無法及時(shí)掌握病房細(xì)菌流行趨勢及藥物敏感情況,抗菌藥物的使用長期處于經(jīng)驗(yàn)用藥狀態(tài),新藥、廣譜藥物使用比例偏高。(3)病歷中缺乏藥品不良反應(yīng)記錄,無法全面評價(jià)抗菌藥物使用的綜合結(jié)果,也不利于遠(yuǎn)期藥物評價(jià)工作。

綜上所述,Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的問題集中體現(xiàn)為用藥指征把握不嚴(yán)、用藥種類不當(dāng)、用藥時(shí)機(jī)不佳以及用藥過度等,直接的后果是導(dǎo)致藥品費(fèi)用的上漲及細(xì)菌耐藥株的增加。為此,應(yīng)采取切實(shí)有效的措施,以遏制抗菌藥物濫用的勢頭。加強(qiáng)臨床藥師對抗菌藥物應(yīng)用的監(jiān)督;加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高業(yè)務(wù)水平;開展外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的循證醫(yī)學(xué)研究,規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥的指征和方案,并將其作為院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量考評的一項(xiàng)內(nèi)容長期監(jiān)督實(shí)施,才能促使圍手術(shù)期預(yù)防用藥逐步走上正軌[6]。

1 國家衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 [S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2004)285號.

2 《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見 (草案)Ⅱ [J].中華外科雜志.2003,41(7)：552～554.

3 李大魁.盛瑞媛.澳大利亞抗生素治療指南 [M].第 10版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社.2001,150～160.

4 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì).中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].2009,4：4～6.

5 Song F,Glenny A M.Antim icrobial prophylaxis in colorectal su rgery：a systematic review of randomized con trolled trails[J].Br JSurg,2008,85(9)：1232.

6 謝中全.普外科手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物的調(diào)查[J].西部醫(yī)學(xué)雜志 .2009,8(21)：1421～ 1423.