張?jiān)?薛海波,呂軍,劉寅,姚新偉,虞慧炯,季敏

認(rèn)知功能減退、神經(jīng)精神癥狀和日常社會(huì)生活功能減退是癡呆的主要臨床表現(xiàn)。其中,行為精神癥狀(behavioral and psychological symptoms in dementia,BPSD)常常是困擾患者及其家庭社會(huì)的嚴(yán)重問題,表現(xiàn)為情緒低落、被竊妄想、猜疑被害、行為紊亂、性格改變、徘徊行為、大聲吵鬧、偏執(zhí)觀念、社會(huì)行為不端、不拘小節(jié)等[1]。對(duì)老年期癡呆的照顧者來說,BPSD所帶來的挑戰(zhàn)遠(yuǎn)比認(rèn)知功能和日常社會(huì)生活功能減退更嚴(yán)重。許多癡呆患者往往因?yàn)榫裥袨榘Y狀,而非認(rèn)知功能損害,較早的接受家庭看護(hù)或住院治療[2],BPSD的出現(xiàn)與否將直接決定著照顧的難度。

研究顯示,大約70%～90%的癡呆患者在其病程的某個(gè)階段都會(huì)出現(xiàn)BPSD[3]。目前,國(guó)內(nèi)研究較多的是基于機(jī)構(gòu)癡呆人群的BPSD發(fā)生情況及嚴(yán)重程度,居家癡呆患者的相關(guān)研究甚少。為此,本研究利用“上海市老年期癡呆康復(fù)服務(wù)需求研究”確診的老年期癡呆患者為主要研究人群,采用國(guó)際上常用于評(píng)定癡呆患者精神行為障礙的量表——神經(jīng)精神量表(The Neuropsychiatric Inventory,NPI)[4]為主要評(píng)估工具,實(shí)施癡呆患者BPSD發(fā)生情況及嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià),以期為照顧資源的合理配置提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 篩查診斷方法見《上海老年期癡呆患病現(xiàn)況研究》一文[5],在前期老年期癡呆患者現(xiàn)況調(diào)查基礎(chǔ)上,對(duì)確診的1271例老年期癡呆患者(輕度)或其照顧者進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查問卷 本次調(diào)查采用由北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所翻譯的神經(jīng)精神量表(NPI),對(duì)患者近1個(gè)月出現(xiàn)的行為和精神癥狀進(jìn)行調(diào)查,在國(guó)內(nèi)使用證明有很好的信度和效度[6]。量表內(nèi)容涵蓋了癡呆患者行為的12個(gè)方面:妄想、幻覺、激越/攻擊、抑郁/心境惡劣、焦慮、情緒高漲/欣快、情感淡漠/漠不關(guān)心、脫抑制、易激惹/情緒不穩(wěn)、異常的運(yùn)動(dòng)行為、睡眠/夜間行為、食欲和進(jìn)食障礙。每個(gè)條目的異常行為分別按照頻度(分4級(jí))和嚴(yán)重程度(分3級(jí))評(píng)分,頻率和嚴(yán)重度乘積即該條目得分(0～12分),條目得分之和為NPI總分(0～144分),總分越高說明行為能力越差。

1.2.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Steinberg等采用的方法,神經(jīng)精神癥狀定義為只要任何一項(xiàng)條目得分＞0,即為陽(yáng)性;臨床顯著性癥狀(clinical significant disturbance,CSD)定義為任何一項(xiàng)條目得分≥4分[1]。課題組根據(jù)精神行為癥狀的有無及嚴(yán)重程度將老年期癡呆病情劃分為3級(jí):①Ⅰ級(jí):指僅出現(xiàn)認(rèn)知功能下降而無行為精神癥狀(NPI總分=0)的老年期癡呆患者;②Ⅱ級(jí):指介于輕度與重度之間者;③Ⅲ級(jí):指具有臨床顯著性癥狀的老年期癡呆患者。

1.2.3 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 NPI評(píng)定由精神科醫(yī)生和神經(jīng)心理技術(shù)員完成,采用入戶調(diào)查的方式,參照調(diào)查表內(nèi)容逐項(xiàng)詢問填寫。由專人進(jìn)行問卷的質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)核實(shí)。

1.3 資料錄入與分析 采用EPIDATA 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入,然后將數(shù)據(jù)庫(kù)導(dǎo)入SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 老年期癡呆患者基本情況 確診的1271例老年期癡呆患者中,男性 428例(33.7%),女性 843例(66.3%),女性比例大于男性。平均年齡(81.0±6.6)歲,80歲及以上的老年期癡呆患者共有 742例,占58.5%,確診的老年期癡呆患者一半以上是高齡老人。接受教育年限上,59.7%的老人沒有接受過任何教育,接受教育年限超過9年的比例僅為17.6%。老年期癡呆患者的MMSE的平均得分為(13.29±7.10),與調(diào)查老人的得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=56.188,P＜0.01);ADL的平均得分為(26.04±12.63),與調(diào)查老人的得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-26.494,P＜0.01)?？梢?老年期癡呆患者年齡大、受教育程度低、認(rèn)知自理能力均較差。

2.2 NPI單條目分析 老年期癡呆患者中,有644例(50.95%)NPI總分＞0,判定為陽(yáng)性,這些老年期癡呆患者近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過不同程度的行為精神癥狀。具體各條目的發(fā)生率及得分情況如下表1所示。

量表涵蓋的12種常見行為精神癥狀中,出現(xiàn)頻率最高的是睡眠/夜間行為,有 278例,發(fā)生率為21.87%;其次是易激惹行為,有 249例,發(fā)生率為19.59%;第三是情感淡漠,有 200例,發(fā)生率為15.74%。根據(jù)單條目得分分值評(píng)價(jià),異常的運(yùn)動(dòng)行為(6.71±3.99)最為突出,其次情感淡漠(6.60±3.92)和妄想(6.30±3.92)。

NPI設(shè)立了關(guān)于各項(xiàng)精神癥狀對(duì)照顧者困擾程度的評(píng)定,有利于檢出實(shí)際影響程度較大的行為精神癥狀。困擾程度分為無苦惱、輕微、輕度、中度、嚴(yán)重、非常嚴(yán)重6個(gè)層級(jí)(0～5分),總體來說,照顧者對(duì)于老人精神行為癥狀的苦惱程度以“輕微”和“輕度”為主,影響比較大的是妄想(2.32±1.48),其次是異常的運(yùn)動(dòng)行為(2.30±1.31)和幻覺(2.16±1.25)。由于老年期癡呆患者的照顧者以家人為主,因此對(duì)老人的一些不恰當(dāng)行為大多都報(bào)以理解和容忍的態(tài)度。

2.3 NPI量表評(píng)定結(jié)果 老年期癡呆患者的NPI總分為0分的有620例(49.05%),1～10分有 312例(24.68%),10～20分有164例(12.97%),20～30有72例(5.70%),30分以上有96例(7.6%)。臨床顯著性癥狀 406例,發(fā)生率為32.12%;介于兩者之間有238例,占18.83%。據(jù)此,本次調(diào)查老年期癡呆患者病情嚴(yán)重程度的構(gòu)成為:Ⅰ級(jí)49.05%、Ⅱ級(jí)18.83%和Ⅲ級(jí)32.12%。

表1 患者NPI單條目評(píng)估結(jié)果分析

3 討論

3.1 老年期癡呆患者BPSD發(fā)生率高 BPSD是老年期癡呆患者常有的表現(xiàn),在本次調(diào)查的老年期癡呆患者中其發(fā)生率為50.95%,高于賈建平等報(bào)道的神經(jīng)內(nèi)科門診癡呆患者41.5%的發(fā)生率[7]。32.17%老年期癡呆患者屬于臨床顯著性癥狀,明顯高于解恒革等報(bào)道的60歲以上社區(qū)人群6.25%的發(fā)生率[8]?？梢娎夏昶诎V呆患者BPSD不但有較高的發(fā)生率,程度上也非常嚴(yán)重。大量的老年期癡呆患者在認(rèn)知功能下降同時(shí),又伴隨有行為精神癥狀,無疑增加了照顧的難度,使照顧患者的工作面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此,在患者的評(píng)估中要特別關(guān)注精神行為癥狀,以便及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。同時(shí),對(duì)中重度患者及家庭,在政策上要給予傾斜,為他們提供一些必要的服務(wù),如上門醫(yī)療、健康體檢、心理援助、護(hù)理講座,服藥指導(dǎo)、照顧者培訓(xùn)、優(yōu)先進(jìn)入機(jī)構(gòu)等,確保老年期癡呆患者能夠安享晚年,照顧者也能承受這份“無法放手”的負(fù)擔(dān)。

3.2 結(jié)合研究目的探索老年期癡呆患者嚴(yán)重程度的劃分標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)老年期癡呆患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)及劃分對(duì)后期照護(hù)模式及社會(huì)支持體系的構(gòu)建至關(guān)重要。目前用于老年期癡呆病情嚴(yán)重程度的劃分標(biāo)準(zhǔn)和工具很多,如唐牟尼和侯淑肖在研究中使用臨床癡呆評(píng)定量表(the clinical dementia rating,CDR)[9-10]根據(jù)癡呆程度分成輕度、中度、重度3個(gè)層次;凡蕓按照患者的自理能力將老年期癡呆的病程劃分為輕度、中度、嚴(yán)重、終末期4個(gè)階段[11];有研究者推薦使用Blessed癡呆評(píng)定量表(blessed dementia scale,BDS)[12]評(píng)定癡呆的嚴(yán)重程度。現(xiàn)有的劃分標(biāo)準(zhǔn)和工具多基于臨床治療和護(hù)理的需要。但由于本研究進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)分級(jí)的目的是為了客觀反映患者的照顧需要及難度,即需要外界給予幫助的程度?，F(xiàn)有的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)都不能完全滿足該目的?？紤]到在照顧者面對(duì)的客觀壓力源中,患者的行為和精神癥狀是影響照顧者負(fù)擔(dān)、焦慮情緒最重要的因素[13],BPSD的出現(xiàn)與否將直接影響患者的照顧需要。因此,課題組嘗試將BPSD的評(píng)價(jià)結(jié)果作為核心指標(biāo),按照NPI測(cè)試結(jié)果將老年期癡呆患者分為輕度、中度、重度三級(jí),這個(gè)劃分標(biāo)準(zhǔn)將為照顧資源的配置提供較客觀的依據(jù)。此外,NPI操作簡(jiǎn)單,對(duì)目前普遍關(guān)注的精神心理狀態(tài)有很好提示作用,具有很好地推廣性。

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