宋現(xiàn)濤 苑飛 李益先 柳弘 金澤寧 孟康 田銳 陳欣 葛長(zhǎng)江 周淵 呂樹錚

因?yàn)轱@著地降低了支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，藥物洗脫支架(DES)被介入心臟病學(xué)家稱之為介入心臟病學(xué)發(fā)展史上的第三個(gè)里程碑。但DES術(shù)后支架晚期血栓(late stent thrombosis，LST)的形成引發(fā)了人們的廣泛關(guān)注，其中內(nèi)皮的增生不完全(延遲形成)被認(rèn)為是LST形成的重要原因之一。本研究針對(duì)植入DES術(shù)后接受造影隨訪無(wú)明顯再狹窄的患者，采用光學(xué)相干斷層成像技術(shù)(OCT)評(píng)價(jià)支架處內(nèi)皮化情況。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:自北京安貞醫(yī)院2007年9月開始開展OCT技術(shù)以來(lái)，截止到2008年9月連續(xù)入選DES術(shù)后無(wú)癥狀而接受冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查無(wú)明顯再狹窄的患者18例。

2.冠狀動(dòng)脈造影:再狹窄定義:QCA測(cè)量支架段狹窄＞50%。

3.OCT檢查及其分析指標(biāo):(1)OCT成像過(guò)程:我們采用的OCT系統(tǒng)(Model M2 cardiology imaging system，lightlab imaging，Inc.，Westford，Massachusetts，US)可以提供15楨/秒的掃描速度，成像導(dǎo)絲回撤速度可以選擇 0.5 mm/s、1.0 mm/s、1.5 mm/s，我們根據(jù)需要掃描長(zhǎng)度選擇不同速度，既可以獲取滿意的圖像質(zhì)量又可以避免長(zhǎng)時(shí)間堵塞血管。所有患者都先給于2000 IU肝素，通過(guò)股動(dòng)脈或者橈動(dòng)脈將6Fr或者7Fr指引導(dǎo)管送到冠脈開口處，為了減少血液對(duì)成像的干擾，需要運(yùn)用阻斷球囊(Helios，Avantec Vascular Corp，Sunnyvale，California)阻斷所要檢查的血管的近端，同時(shí)對(duì)所要檢查的血管灌注已經(jīng)肝素化的生理鹽水。成像導(dǎo)絲通過(guò)阻斷球囊導(dǎo)管被送到支架遠(yuǎn)端，而后阻斷球囊被送到支架近端。用40.530到60.795 kPa(0.4到0.6 atm)大氣壓將阻斷球囊打起，同時(shí)以0.5～1.5 ml/s的速度灌注肝素化的生理鹽水。成像導(dǎo)絲這時(shí)就開始從支架遠(yuǎn)端向近端回撤，由成像導(dǎo)絲獲得的圖像就以數(shù)碼的方式儲(chǔ)存起來(lái)，便于下一步分析。成像導(dǎo)絲到達(dá)阻斷球囊后，停止灌注，釋放阻斷球囊壓力，檢查結(jié)束。(2)OCT圖像分析:每隔1 mm(15 frames)選取一個(gè)OCT圖像橫斷面進(jìn)行分析。測(cè)量所截取的圖像當(dāng)中每一個(gè)支架小梁上所覆蓋的血管內(nèi)膜厚度，每一個(gè)支架小梁與血管內(nèi)膜的位置關(guān)系。我們定義支架小梁暴露，即無(wú)血管內(nèi)膜覆蓋為:支架小梁上覆蓋的內(nèi)膜厚度為0 μm;定義部分覆蓋為:支架小梁上覆蓋的內(nèi)膜有一部分厚度為0 μm;貼壁不良定義為:支架小梁距離血管內(nèi)膜表面最大距離＞200 μm。對(duì)于支架內(nèi)血管內(nèi)膜、支架與管腔距離的測(cè)量借助同一臺(tái)OCT的計(jì)算機(jī)輔助工具軟件，同一部位有2位人員做測(cè)量取平均值減少誤差，所有的圖像都有2位人員進(jìn)行獨(dú)立分析。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)都運(yùn)用SPSS 11.5分析，比率、部位的統(tǒng)計(jì)用χ2或F檢驗(yàn)，連續(xù)計(jì)量資料內(nèi)膜厚度用珋x±s和t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1.患者一般臨床情況:入選了18例患者，平均年齡(59.6±10.4)歲、(31～81歲)，其中女性2例。平均隨訪(513.9±365.4)d、(90～1421)d。一般臨床特點(diǎn)見表1。

表1 入選患者臨床特點(diǎn)(18例)

2.OCT檢查結(jié)果分析:在進(jìn)行OCT檢查過(guò)程當(dāng)中未出現(xiàn)OCT相關(guān)的并發(fā)癥。18位患者24個(gè)病變部位總共植入了33個(gè)藥物洗脫支架，支架總長(zhǎng)度為712.7 mm，4709個(gè)支架小梁，見表2。(1)內(nèi)皮化情況:總共測(cè)量支架長(zhǎng)度為712.7 mm，總共獲取OCT截面圖像為713個(gè)，圖像當(dāng)中包含共4709個(gè)支架小梁，共分析4709個(gè)支架小梁，其中被內(nèi)皮完全覆蓋的支架小梁個(gè)數(shù)4173個(gè)(88.6%)，被內(nèi)皮部分覆蓋的個(gè)數(shù)是33個(gè)(0.7%)，暴露的小梁個(gè)數(shù)382個(gè)(8.1%);貼壁不良的小梁個(gè)數(shù)121個(gè)(2.6%)，覆蓋支架小梁的內(nèi)膜的平均厚度是0.099 mm，內(nèi)膜厚度 ＞100 μm的小梁個(gè)數(shù)2378個(gè)(50.5%)，見圖1～5。(2)不同種類的支架之間支架內(nèi)膜厚度、小梁內(nèi)膜覆蓋情況、晚期支架貼壁不良分析:不同藥物洗脫支架之間內(nèi)膜增生厚度、支架小梁內(nèi)膜覆蓋及晚期支架貼壁不良差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。不同類型支架之間血管內(nèi)膜厚度Cypher與Partner比較P=0.105，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)riebird與Excel比較P=0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，除此之外，不同類型支架之間P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同支架之間支架血管內(nèi)膜覆蓋比率:無(wú)覆蓋+部分覆蓋+支架貼壁不良總和的比率P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(3)不同支架植入時(shí)間比較分析:不同的支架植入時(shí)間組內(nèi)膜厚度分別是:＜12個(gè)月組:0.0875 mm;12個(gè)月組:0.1183 mm;P=0.001，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。支架內(nèi)膜覆蓋比率分別是:49.1%比39.6%;無(wú)覆蓋比率分別是:6.8%比1.7%(P＜0.05);部分覆蓋的比率是:0.5%比0.2%;貼壁不良比率是:0.5%比2.1%;P＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 植入支架的光學(xué)相干斷層成像技術(shù)(OCT)分析結(jié)果

圖1 支架置入術(shù)后，血管內(nèi)膜增生完全

表3 不同種類的支架之間支架內(nèi)膜厚度、小梁內(nèi)膜覆蓋情況、晚期支架貼壁比較

圖2 支架小梁暴露，無(wú)血管內(nèi)膜覆蓋

圖3 支架小梁部分暴露，血管內(nèi)膜部分覆蓋

圖4 支架小梁貼壁不良

圖5 支架小梁貼壁不良伴有血栓形成

討 論

DES自2002年首次報(bào)道置入人體以來(lái)，雷帕霉素(sirolimus)和紫杉醇藥(paclitaxel)DES與裸金屬支架(bare metal stent，BMS)比較，總體已使支架內(nèi)再狹窄從20%～30%降低到10%左右，而在特殊的復(fù)雜病變?nèi)鐝浡∽儭⒙酝耆]塞、支架內(nèi)再狹窄，以及左主干病變，再狹窄率仍達(dá)10% ～24%［1］置入藥物洗脫支架后由于支架表面內(nèi)膜覆蓋不全引起晚期血栓的報(bào)道逐漸增多［2-6］。同時(shí)內(nèi)膜化不完全也會(huì)影響內(nèi)皮功能，內(nèi)皮功能不全也會(huì)導(dǎo)致晚期血栓［7］。對(duì)于預(yù)防晚期血栓究竟需要服用抗血小板藥物氯比格雷多長(zhǎng)時(shí)間目前也沒(méi)有明確的答案。因此如何檢測(cè)藥物洗脫支架術(shù)后內(nèi)膜覆蓋情況是當(dāng)前大家關(guān)注的焦點(diǎn)。

OCT成像提供圖像接近組織學(xué)分辨率，能夠評(píng)價(jià)藥物涂層支架置入后支架內(nèi)血管內(nèi)膜增生情況，可以發(fā)現(xiàn)支架和內(nèi)膜的貼合情況、內(nèi)膜對(duì)支架的反應(yīng)情況、內(nèi)膜增生情況，能對(duì)支架內(nèi)再狹窄和LST起到早期預(yù)測(cè)的作用。2005年 Kume等［8］用 OCT成像技術(shù)對(duì)評(píng)價(jià)54個(gè)冠狀動(dòng)脈節(jié)段的內(nèi)膜-中膜厚度，并與IVUS和組織學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示OCT對(duì)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈節(jié)段的內(nèi)膜-中膜厚度比IVUS更準(zhǔn)確，與組織學(xué)有良好相關(guān)。目前也有少量研究利用OCT高分辨率的成像技術(shù)藥物洗脫支架術(shù)后內(nèi)膜覆蓋情況的報(bào)道。是否可以應(yīng)用OCT成像對(duì)藥物洗脫支架術(shù)后內(nèi)膜覆蓋情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，指導(dǎo)抗血小板治療，尚需要進(jìn)一步研究。從當(dāng)前有限的樣本和臨床研究資料提示，在藥物洗脫支架的時(shí)代，OCT用于評(píng)價(jià)支架治療效果是其他檢查手段無(wú)法替代的［9-12］。

我們應(yīng)用冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)OCT準(zhǔn)確評(píng)價(jià)藥物涂層支架置入后支架內(nèi)血管內(nèi)膜增生情況，并且初步比較了不同植入時(shí)間、不同支架之間內(nèi)膜增生厚度，通過(guò)OCT分析16個(gè)月左右的藥物洗脫支架血管內(nèi)膜厚度，總的來(lái)說(shuō)90.1%的支架小梁有內(nèi)膜覆蓋，但是仍然有高達(dá)9.9%的無(wú)內(nèi)膜覆蓋，其中2.6%的支架小梁貼壁不良。不同支架類型之間、不同支架置入時(shí)間支架小梁覆蓋內(nèi)膜厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，該研究提示有可能支架類型和支架置入時(shí)間會(huì)對(duì)支架小梁的內(nèi)膜化產(chǎn)生影響。對(duì)于以支架置入12個(gè)月為分界線的植入時(shí)間比較顯示，支架內(nèi)膜增生厚度隨時(shí)間而增加，但是內(nèi)膜覆蓋率并沒(méi)有隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加，同時(shí)支架植入大于12個(gè)月的支架貼壁不良比率高于不足12個(gè)月的，提示更晚期的支架貼壁不良情況存在，而且從OCT圖像來(lái)分析，多數(shù)貼壁不良的支架小梁有內(nèi)膜覆蓋，血管的正性重構(gòu)可能是更晚期支架貼壁不良的原因。雖然晚期支架貼壁不良與晚期血栓的關(guān)系目前還存在爭(zhēng)議［13-17］，但是從本研究的OCT圖像來(lái)看，在貼壁不良的支架小梁周圍可以看見血栓形成，因此對(duì)于藥物洗脫支架的隨訪時(shí)間應(yīng)該更長(zhǎng)，雙聯(lián)抗血小板治療療程也許應(yīng)該更長(zhǎng)。而不同支架類型支架存在的差異則提示我們，DES支架結(jié)構(gòu)、材質(zhì)、涂層和藥物的種類及釋放等都可能是影響內(nèi)膜生長(zhǎng)的因素，因而有必要用OCT技術(shù)對(duì)其進(jìn)行更大樣本的評(píng)價(jià)，并探索研發(fā)出更有利于內(nèi)膜覆蓋的新的支架類型。

局限性:對(duì)于入選病例的基線水平?jīng)]能做到一致性，如果選取相同年齡，性別和危險(xiǎn)因素的病例可能說(shuō)服力更強(qiáng)，有些病例有多個(gè)支架置入，有些為單個(gè)支架置入，不同類型的支架數(shù)目有些相差太多，不同植入位置的支架數(shù)目有些也相差太多，這就造成不同分組樣本量的差異，對(duì)于統(tǒng)計(jì)結(jié)果有一定影響。對(duì)于OCT圖像的分析方面，受到采集到的圖像質(zhì)量的影響，有些圖像無(wú)法計(jì)算支架、血管腔直徑和面積，所以本研究未對(duì)支架、血管腔直徑和面積進(jìn)行分析，未得出狹窄率、橫截面積等方面的數(shù)據(jù)。

通過(guò)OCT分析16個(gè)月左右的藥物涂層支架血管內(nèi)膜厚度，總的來(lái)說(shuō)90.1%的支架小梁有內(nèi)膜覆蓋，但是仍然有高達(dá)9.9%的無(wú)內(nèi)膜覆蓋，不同支架類型、支架置入時(shí)間之間內(nèi)膜覆蓋、支架貼壁有一定差異;大于12個(gè)月的支架貼壁不良比率高于小于12月的支架，提示更晚期的支架貼壁不良情況存在，對(duì)于藥物洗脫支架的隨訪時(shí)間應(yīng)該更長(zhǎng)，雙聯(lián)抗血小板治療療程也許應(yīng)該更長(zhǎng)。

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