陳寧，邵宏（1.北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，北京市100191；2.北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京市 100035）

甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)和腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)是外科常見的3種清潔手術(shù)。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡稱《指導(dǎo)原則》）規(guī)定，如無特殊情況或不是高危人群，通常無需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物?！吨笇?dǎo)原則》還明確要求術(shù)前0.5～2 h給藥，以確保手術(shù)期間手術(shù)部位能達(dá)到有效的血藥濃度，減少細(xì)菌定植和手術(shù)部位的感染。為了解我院清潔切口手術(shù)的抗菌藥物應(yīng)用情況，筆者對我院3種手術(shù)的圍術(shù)期預(yù)防用藥進(jìn)行合理性評估，為規(guī)范圍術(shù)期用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取我院2008年所有甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)共計(jì)145例患者病例資料，具體見表1（注：高危因素包括：年齡＞70歲，糖尿病，惡性腫瘤，免疫缺陷，應(yīng)用植入物等）。

1.2 方法

按照統(tǒng)一制定的表格逐項(xiàng)填寫患者的基本情況（性別、年齡、出入院時(shí)間、主要診斷、主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等）、手術(shù)情況（手術(shù)名稱、手術(shù)起止時(shí)間等）、藥品應(yīng)用情況（藥品名稱、用藥起止時(shí)間、用法用量等）等。然后，根據(jù)《指導(dǎo)原則》中外科手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則要求，分別從抗菌藥物應(yīng)用率、用藥時(shí)機(jī)、平均用藥時(shí)間等方面對每份病歷進(jìn)行用藥合理性評價(jià)。應(yīng)用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析。

2 結(jié)果

表1 我院2008年3種手術(shù)患者病例資料Tab1 Clinical information of patients in 3 kinds of operations in our hospital in 2008

2.1 一般資料

總病例數(shù)145例，其中男性55例，女性90例，平均年齡（50.1±16.7）歲，平均住院時(shí)間（12.0±7.0）d。所有病例手術(shù)愈合結(jié)果均為甲級(jí)，預(yù)防結(jié)果較好，未出現(xiàn)繼發(fā)感染。

2.2 手術(shù)類型及患者例數(shù)統(tǒng)計(jì)

手術(shù)類型及患者例數(shù)統(tǒng)計(jì)見表2。

2.3 抗菌藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)

本次調(diào)查的3種清潔手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用率均為100%，抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)、療程及聯(lián)合用藥情況統(tǒng)計(jì)見表3。

2.4 應(yīng)用頻次列前3位的藥品統(tǒng)計(jì)

參考《新編藥物學(xué)》中的藥品分類方法，將本次調(diào)查所應(yīng)用的抗菌藥物共分為7類18種。應(yīng)用頻次列前3位的藥品統(tǒng)計(jì)見表4。

2.5 抗菌藥物給藥方式

145例患者中，采用靜脈滴注給藥者144例，僅1例應(yīng)用口服鹽酸左氧氟沙星預(yù)防手術(shù)部位感染。72例序貫給予口服抗菌藥物進(jìn)行治療，共涉及藥物4類6種，具體分類見表5。

表2 手術(shù)類型及患者例數(shù)統(tǒng)計(jì)Tab 2 Surgical types and case number

3 分析與討論

甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)和腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)均屬于清潔切口手術(shù)，在《指導(dǎo)原則》中其預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證、開始用藥時(shí)間和療程都有明確規(guī)定。在筆者分析的145份病例中，100%應(yīng)用抗菌藥物，且在適應(yīng)證、藥物選擇、用藥療程方面還有與《指導(dǎo)原則》不符之處。

3.1 抗菌藥物應(yīng)用率過高

表3 抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)、療程及聯(lián)合用藥情況統(tǒng)計(jì)Tab 3 Timing treatment course and drug combination of antibacterials in three kinds of surgery

表4 應(yīng)用頻次列前3位的藥品統(tǒng)計(jì)Tab 4 Top 3 antibacterials in the list of application frequency

表5 序貫口服藥物列表Tab 5 Sequential list for oral drugs

由表1可見，此次調(diào)查的病例中有抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)證的僅占51%，有49%為無適應(yīng)證用藥。說明臨床醫(yī)師應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證掌握得過松?？咕幬飸?yīng)用只是預(yù)防術(shù)后感染的綜合措施之一，實(shí)際上完善的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格的無菌技術(shù)，規(guī)范、準(zhǔn)確的手術(shù)操作和術(shù)后護(hù)理都遠(yuǎn)較抗菌藥物的應(yīng)用重要。臨床醫(yī)師應(yīng)避免過度依賴抗菌藥物而忽視其他相關(guān)措施的傾向。

3.2 抗菌藥物選擇不合理

美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)對于引起手術(shù)部位感染的病原菌的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌和大腸桿菌是分離出的主要病原菌。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)選擇能覆蓋大多數(shù)病原菌的抗菌藥物[1]。在《指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（簡稱《通知》）、《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》均規(guī)定，甲狀腺、乳腺、腹股溝疝手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)選擇第1代頭孢菌素，對β-內(nèi)酰胺類藥過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染。但從表3可見，抗菌藥物應(yīng)用主要集中在氟喹諾酮類、廣譜青霉素加酶抑劑上，如左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦分別應(yīng)用了98頻次和33頻次，沒有1例應(yīng)用第1代頭孢菌素作為預(yù)防用藥，這離《指導(dǎo)原則》的要求還相距甚遠(yuǎn)。

氟喹諾酮類藥在畜牧業(yè)中的應(yīng)用以及臨床治療中存在濫用現(xiàn)象，導(dǎo)致腸桿菌科細(xì)菌對其的耐藥率已達(dá)50%～70%[2]。并容易在同類藥物中產(chǎn)生交叉耐藥，無論在預(yù)防中應(yīng)用還是治療中應(yīng)用均已無優(yōu)勢。在《通知》中，明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥的臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥作為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥。2008年，我院檢驗(yàn)科對于院內(nèi)致病菌耐藥監(jiān)測結(jié)果也顯示，氟喹諾酮類藥對金黃色葡萄球菌的敏感率僅為40%。從表4可見，有98頻次應(yīng)用氟喹諾酮類藥作為手術(shù)預(yù)防用藥，其中有14例為頭孢菌素類皮膚試驗(yàn)陽性，醫(yī)師未考慮換用克林霉素，而是選用氟喹諾酮，說明醫(yī)師對于合理選擇圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物認(rèn)識(shí)不足。

廣譜青霉素加酶抑制劑的復(fù)合制劑對各種革蘭陰性（G－）菌的作用突出，毒性低，多用于G－菌嚴(yán)重感染。用于預(yù)防手術(shù)部位感染并不占有優(yōu)勢，不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率[3]，過早及大范圍應(yīng)用可能會(huì)引起細(xì)菌耐藥的過快增加，不利于保護(hù)藥物，同時(shí)還會(huì)增加患者的費(fèi)用[4]。從表4可見，本次調(diào)查共有33頻次應(yīng)用廣譜青霉素加酶抑制劑作為預(yù)防用藥，此種藥物選擇使預(yù)防用藥費(fèi)用過高，并不利用保護(hù)藥物。

本次調(diào)查中，有72例出院帶藥患者為口服抗菌藥物，其中有43例不具備預(yù)防用抗菌藥物適應(yīng)證。從表5中可見，所開的口服藥中90.3%選擇左氧氟沙星片。此種選藥不僅不符合《通知》中對于清潔手術(shù)預(yù)防用藥的推薦，而且增加了患者用藥時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如果手術(shù)必須應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防切口感染，則應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物[1，5]。

3.3 給藥時(shí)機(jī)掌握較準(zhǔn)確，但療程較長

預(yù)防用抗菌藥物首次給藥在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)，以保證在發(fā)生污染前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度[6]。從表3中可見，本次調(diào)查的病例中81.4%首次用藥在手術(shù)室于術(shù)前0.5～2 h內(nèi)，可見不論是醫(yī)師還是手術(shù)室的麻醉師對給藥時(shí)機(jī)掌握都較準(zhǔn)確。

手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物一般應(yīng)短療程應(yīng)用，對一般的擇期手術(shù)，預(yù)防用藥24 h即已足夠，個(gè)別情況可延長至48 h[1，7]。然而，本次調(diào)查中3種清潔手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間的平均用藥時(shí)間為2.8～3.8 d。實(shí)際上，術(shù)前用藥1～2 d是完全沒有必要的，擇期手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)天甚至用到拆線也并不能進(jìn)一步降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率[1]。

3.4 抗菌藥物聯(lián)用中存在的問題

（1）用藥過度：2例“腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)”患者給與靜脈滴注左氧氟沙星注射液聯(lián)合注射用甲硝唑磷酸二鈉預(yù)防感染，且用藥時(shí)間分別為7 d和10 d。疝修補(bǔ)術(shù)的通常致病菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，厭氧菌不是常見病原菌，病歷中也沒有關(guān)于厭氧菌感染的病情記錄，屬于用藥過度。（2）頻繁換藥：術(shù)前靜脈注射左氧氟沙星注射液1 d，術(shù)后改用克林霉素磷酸酯；術(shù)前靜脈注射左氧氟沙星注射液1 d，術(shù)后改用哌拉西林/他唑巴坦。聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的指征，一般多用于嚴(yán)重感染和單一藥物不能控制的多病原菌感染，而圍術(shù)期預(yù)防用藥，大多無需聯(lián)合用藥。

由此可見，我院外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥問題主要體現(xiàn)在用藥指征把握不嚴(yán)、用藥品種選擇不當(dāng)以及藥物配伍等方面。近年來，我院通過培訓(xùn)宣教，部分醫(yī)師已有合理用藥意識(shí)，手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)已能較好掌握，這是值得肯定的。但是，由于藥物知識(shí)的不足，還存在部分藥物應(yīng)用不合理的情況。因此，合理用藥工作還需常抓不懈，只有臨床藥師深入臨床，全面致力于安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥，才能提高醫(yī)院的整體診療水平。

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