夏羽菡，蘭 紅，王建國，李曉玲（寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院制劑中心，銀川市 750004）

臨床營養(yǎng)支持經(jīng)過30多年的發(fā)展，已成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)治療的常規(guī)療法，其對于危重患者的康復(fù)尤為重要。隨著營養(yǎng)醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，營養(yǎng)藥物品種日漸豐富，如何合理應(yīng)用名目繁多的營養(yǎng)藥物，是醫(yī)藥人員在臨床工作中必須考慮的問題。臨床營養(yǎng)治療主要有2種方式，即腸外營養(yǎng)（Parenteral nutrition，PN）和腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN），分別適用于不同疾病狀態(tài)的患者。筆者現(xiàn)對我院2006～2009年P(guān)N藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行分析與評價。

1 資料與方法

1.1 資料來源

對我院藥庫管理系統(tǒng)中的資料進(jìn)行回顧性檢索，統(tǒng)計2006～2009年P(guān)N藥物的應(yīng)用情況。每種藥品名稱后所附的數(shù)字為規(guī)格，例如：30%脂肪乳劑T250，250指該藥物的規(guī)格為250 mL/瓶，T表示不同廠家。

1.2 方法

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（Defined daily dose，DDD）方法，對我院2006～2009年P(guān)N藥物的銷售金額、總用量、用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（DDC）等[1]進(jìn)行分析與評價。由于臨床營養(yǎng)支持應(yīng)用情況的復(fù)雜性，目前沒有對臨床營養(yǎng)藥物DDD值的具體限定，不同疾病狀態(tài)下的營養(yǎng)需求不同，即使對同一患者應(yīng)用同一營養(yǎng)藥物，其治療劑量也會隨時進(jìn)行調(diào)整，可作為部分營養(yǎng)補(bǔ)充，既也可作為完全的營養(yǎng)來源。因此，本文所列的臨床PN藥物以《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2005年版）和藥品說明書為準(zhǔn)，將其作為完全營養(yǎng)來源時的DDD作為各藥物的DDD值。例如，復(fù)方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ），成人每日最高劑量限定為0.4 g氮/kg，本文即以0.4 g氮/kg為該藥物的DDD值。文獻(xiàn)未收載的以藥品說明書規(guī)定的日劑量及臨床實際情況而定。

計算公式：DDDs＝某藥的總消耗量/該藥的DDD值，其值越大，反映臨床對該藥的選擇性越大。DDC＝某藥的銷售金額/DDDs，該值代表藥品的總體價格水平，表示患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用。藥物利用指數(shù)（DUI）＝銷售金額排序/DDDs排序，其值反映了用藥金額與用藥人數(shù)是否同步，DUI接近1時，表明同步性較好，反之則差；當(dāng)DUI＞1時，表明該藥性價比較好[2]。

2 結(jié)果

2.1 各年度靜脈藥物應(yīng)用比例統(tǒng)計

各年度靜脈藥物應(yīng)用比例統(tǒng)計見表1。

表1 各年度靜脈藥物應(yīng)用比例統(tǒng)計（%%）Tab 1 Proportion of intravenous drugs in our hospital during 2006～2009（%%）

2.2 各年度各種PN藥物銷售金額及排序統(tǒng)計

各年度各種PN藥物銷售金額及排序統(tǒng)計見表2。

2.3 各年度各種PN藥物的DDC、DUI、DDDs及排序

各年度各種PN藥物的DDC、DUI、DDDs及排序統(tǒng)計見表3。

3 分析與討論

表2 各年度各種PN藥物銷售金額及排序統(tǒng)計Tab 2 Consumption sum of PN and their orders during 2006～2009

表3 各年度各種PN藥物的DDC、DUI、DDDs及排序統(tǒng)計Tab 3 DDC，DUI and DDDs of PN and their orders during 2006～2009

3.1 構(gòu)成比變化

由表1、2可見，我院PN藥物的銷售金額呈逐年增長趨勢，2007年增長率為64.15%，2008年達(dá)111.44%，2009年回落至45.47%。

營養(yǎng)支持的概念本身并不新，然而安全、方便、長期和療效成功的PN和EN支持體系直到20世紀(jì)末才逐步建立起來。目前國內(nèi)倚重PN的現(xiàn)象仍十分普遍[3]。近年來，對過度營養(yǎng)補(bǔ)給的潛在危險和全腸外營養(yǎng)（Total parenteral nutrition，TPN）的應(yīng)用指征已有了較深的認(rèn)識。外科重癥患者術(shù)后10 d，PN支持后出現(xiàn)非脂肪組織喪失過多，總體脂肪明顯增加，為避免非脂肪組織的過量損失，應(yīng)盡量采用EN[4]。關(guān)于首選EN的應(yīng)用原則和PN帶來的問題，許多文章都有闡述。而不同營養(yǎng)途徑對人體組織的影響，國外文獻(xiàn)曾有報道[5]。臨床營養(yǎng)支持藥物發(fā)展至今，PN不再被視為萬能營養(yǎng)模式，EN越來越為臨床醫(yī)師和患者所重視，成為臨床營養(yǎng)領(lǐng)域研究的新熱點(diǎn)。與PN相比，對于某些危重患者，EN的重要性不僅在于能提供足夠的能量，它還具有維持和改善腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能完整性的作用，能夠防止腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位引發(fā)的敗血癥，改善預(yù)后，在鈉潴留、維持營養(yǎng)狀態(tài)方面，EN優(yōu)于PN[6，7]，并且實施EN所需的技術(shù)和設(shè)備要求低，應(yīng)用更為安全、有效。

我院是一家三級甲等醫(yī)院，以上統(tǒng)計數(shù)據(jù)反映出在我院臨床TPN治療需求的改變，由于缺乏EN的用藥數(shù)據(jù)，此結(jié)果尚不能反映出我院EN與PN之間的對比，但PN增長率的起伏從一個側(cè)面顯示了我院PN治療方式應(yīng)用的變化。

3.2 品種分析

由表2、3可見，我院各年度PN藥物的品種相對穩(wěn)定。同種藥物的單價一直保持不變，故其DDC值也未改變，不同品種PN藥物間的DDC值差異較大。比較DDDs排序，雖有升有降，但多數(shù)藥品的排序變動幅度不大，表明我院PN藥物的應(yīng)用基本穩(wěn)定。銷售金額靠前的藥品，使用頻率并不一定靠前。

脂肪乳劑和氨基酸制劑是PN治療中必不可少的重要成分。脂肪乳劑不但提供熱卡和必需脂肪酸，而且本身是等滲的，與氨基酸合用既可減少后者對周圍靜脈的刺激性，還可提高后者的利用率，起到節(jié)省機(jī)體蛋白質(zhì)的消耗，改善氮平衡等的作用。目前，我院應(yīng)用的脂肪乳劑主要有中長鏈和長鏈2種。大量研究表明，在血清廓清和氧化速率上，中鏈脂肪酸均高于長鏈脂肪酸；在減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生、改善氮平衡、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、維持細(xì)胞膜正常磷脂構(gòu)成等方面，中鏈脂肪酸優(yōu)于長鏈脂肪酸[8，9]。氨基酸制劑為機(jī)體提供必需氨基酸及蛋白質(zhì)合成底物，改善機(jī)體氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。我院中、長鏈脂肪乳劑在連年的銷售金額始終處于前3位。

丙胺酰谷氨酰胺是一種雙肽藥物，在體內(nèi)分解為谷氨酰胺和丙氨酸，作為營養(yǎng)物質(zhì)各自儲存在身體的相應(yīng)部位并隨機(jī)體的需要進(jìn)行代謝，主要用于進(jìn)行TPN治療的患者。L-丙胺酰-L-谷氨酰胺50的銷售金額2008年躍居至第1位，丙胺酰谷氨酰胺100的銷售金額位列第3位，2009年這2個品種繼續(xù)盤踞在前3位。同品種不同廠家的藥物銷售金額差異明顯，反映出藥品市場同質(zhì)化產(chǎn)品競爭的激烈。

長期的TPN支持可影響患者腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性，適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酸制劑可緩解應(yīng)激時谷氨酸水平的下降，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，防止腸黏膜萎縮，預(yù)防腸道細(xì)菌移位引起的敗血癥[10]。該類制劑在長期TPN中的作用日益凸顯，丙胺酰谷氨酰胺100在我院臨床已應(yīng)用多年，DDC高達(dá)每日644元，在一定程度上限制了其在臨床的推廣。2007年，我院引入了L-丙胺酰-L-谷氨酰胺50，DDC降至每日160.54元，推動了丙胺酰谷氨酰胺100的應(yīng)用，從其銷售金額與DDDs同步性的變動和銷售金額排序的相對穩(wěn)定可以看出，這類制劑正在被越來越多的醫(yī)師與患者熟悉和接受。

由表4可見，我院應(yīng)用的PN藥物中，脂肪乳劑和部分氨基酸制劑的DUI等于或接近1.0，其銷售金額與DDDs同步性較好，表明二者在我院得到了醫(yī)師和患者的廣泛認(rèn)可。DUI間接反映了藥價，比值越大，藥價越便宜；反之，價格相對較高，這與DDC反映出來的情況一致。

本文僅對我院的PN藥物進(jìn)行了回顧性分析，只從側(cè)面反映出PN有變化的趨勢，未能全面揭示影響PN藥物應(yīng)用的因素；且EN藥物此次未納入分析，對于采用EN的住院患者及門診患者，還有PN和EN之間的聯(lián)系與差別，則需今后擴(kuò)大研究對象進(jìn)行深入研究。

臨床藥物制劑品種的不斷發(fā)展和豐富，特別是含有特殊配比或營養(yǎng)成分的疾病適用型營養(yǎng)藥物的出現(xiàn)，使臨床營養(yǎng)藥物在具有營養(yǎng)作用的同時，還發(fā)揮著相當(dāng)?shù)乃幬镏委熜Ч?，這也為臨床營養(yǎng)支持方案的個體化設(shè)計提供了更大的選擇空間。隨著臨床營養(yǎng)領(lǐng)域相關(guān)研究的深入，營養(yǎng)藥物的應(yīng)用劑量也必將朝著個體化和規(guī)范化治療的方向不斷發(fā)展，這也是臨床營養(yǎng)合理開展和應(yīng)用的一個長遠(yuǎn)目標(biāo)。由于臨床營養(yǎng)藥物應(yīng)用廣泛、品種繁多，如何正確掌握營養(yǎng)支持藥物的適應(yīng)證以及選擇適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)藥物品種，避免濫用或者過度應(yīng)用，不但需要臨床醫(yī)護(hù)人員重視和思考，還需要藥師的積極參與和不懈努力。

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