李 然，孫 艷，王 睿，鞠紅梅，李碧艷，白 楠，劉 浩，孫純廣，劉麗華，馮 丹（.解放軍總醫(yī)院藥品保障中心，北京 0085；.吉林油田總醫(yī)院，吉林 松原 06；.解放軍總醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計(jì)科，北京 0085）

近年來，小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，占肺癌總數(shù)的20%～ 25%[1]。與非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)相比，SCLC的細(xì)胞倍增時(shí)間短，侵襲性強(qiáng)，進(jìn)展快，越來越威脅著人類的健康。SCLC患者因免疫功能低下，且多接受化療、放療、手術(shù)和介入治療措施，極易發(fā)生醫(yī)院感染。本文回顧分析了解放軍總醫(yī)院2002年1月- 2006年12月5年間收治的確診為SCLC的病例資料，并對(duì)SCLC患者院內(nèi)感染情況和抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行分析，以期為臨床治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 SCLC診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均經(jīng)組織/病理學(xué)確診為小細(xì)胞肺癌。疾病分期采用國際肺癌研究協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，局限期(limited disease, LD)：一側(cè)胸腔和區(qū)域淋巴結(jié)累及的肺癌，包括縱隔，同側(cè)或?qū)?cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或同側(cè)癌性胸腔積液；廣泛期(extended disease, ED)：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶即除外LD的其他情況。

1.1.2 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)病率統(tǒng)計(jì)參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。確診資料根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和/或細(xì)菌鑒定，凡發(fā)生于入院48 h后的感染皆列為院內(nèi)感染；若患者入院時(shí)發(fā)生的感染直接與上次住院相關(guān)，并列為院內(nèi)感染。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)2002年1月- 2006年12月在解放軍總醫(yī)院住院的222例SCLC患者的臨床資料，包括人口數(shù)據(jù)、腫瘤標(biāo)記物、疾病情況、治療方法、院內(nèi)感染（包括危險(xiǎn)因素）、抗菌藥物應(yīng)用情況（包括用藥種類、數(shù)量、每日劑量和總用量）等，并進(jìn)行回顧分析。其中，感染危險(xiǎn)因素分析采用logistic檢驗(yàn)；抗菌藥物應(yīng)用情況以WHO推薦的限定日劑量(DDD)[3]和藥物利用指數(shù)(DUI)為指標(biāo), 并根據(jù)《抗感染藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對(duì)抗菌藥物的使用情況做合理性評(píng)價(jià)。大多數(shù)藥物的DDD值根據(jù)2005年版《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》確定。DDDs = 總用藥量/該藥的DDD值，DUI = DDDs/實(shí)際用藥總天數(shù)。若DUI ＞ 1.0，說明醫(yī)生的日處方劑量大于DDD；若DUI ＜ 1.0，說明醫(yī)生的日處方劑量低于DDD。

2 結(jié)果

2.1 病例一般資料

共調(diào)查了222例SCLC患者，其中，男性174例，占78.4%；女性48例，占21.6%。男女比例為3.6∶1。年齡24～90 a，平均年齡為（57.7±11.7） a，其中，20～ 40 a有14例，占6.3%；41～60 a有118例，占53.1%；61～80 a有88例，占39.6%；＞ 80 a有2例，占0.9%?；A(chǔ)疾病方面，高血壓49例，糖尿病24例，冠心病18例，氣管炎16例，消化道疾病13例。吸煙指數(shù)（每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)）為0者70例，占31.5%；1～200者11例，占5.0%；201～400者8例，占3.6%；＞ 400者129例，占58.1%；不詳者4例，占1.8%。

2.2 SCLC病情

222例SCLC患者中，局限期的132例（59.5%），廣泛期的73例（32.9%），還有17例（7.7%）患者分期不明。發(fā)病部位：左上肺49例（22.1%），左下肺37例（16.7%），左肺門12例（5.4%），右上肺39例（17.6%），右中肺19例（8.6%），右下肺44例（19.8%），右肺門13例（5.9%），不詳9例（4.1%）。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況：肝轉(zhuǎn)移17例，腦轉(zhuǎn)移12例，骨/骨髓轉(zhuǎn)移18例，腎轉(zhuǎn)移1例，胰腺轉(zhuǎn)移1例。

2.3 腫瘤標(biāo)記物

222例患者中，有160例進(jìn)行了神經(jīng)特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)檢測，其中100例（62.5%）結(jié)果高于正常值；175例進(jìn)行了癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)檢測，其中57例（32.6%）結(jié)果高于正常值；118例進(jìn)行了CA125檢測，其中46例（39.0%）結(jié)果高于正常值；115例進(jìn)行了CA199檢測，其中24例（20.9%）結(jié)果高于正常值；129例進(jìn)行了細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）檢測，其中38例（29.5%）結(jié)果高于正常值。

2.4 治療方法

222例患者中，32例（14.4%）未治療（轉(zhuǎn)院或放棄治療），57例（25.7%）手術(shù)治療，其余133例（59.9%）采用單純化療或放、化療結(jié)合療法。手術(shù)包括肺葉切除術(shù)38例（66.7%），全肺切除術(shù)10例（17.5%），病灶楔形切除術(shù)3例（5.3%），其他6例（10.5%）。222例患者中，31例（14.0%）患者死亡。

2.5 感染及抗菌藥物應(yīng)用

在222例患者的942例次住院中，共53例患者發(fā)生院內(nèi)感染82例次，感染發(fā)生率為23.9%，均為單部位感染。各部位感染中，呼吸道感染62例次占75.6%，其次為插管相關(guān)的感染4例次占4.9%，其他17例次包括12例次不明發(fā)熱（已排除癌性發(fā)熱）。感染的危險(xiǎn)因素見表1，其中，基礎(chǔ)疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病、氣管炎。經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，住院次數(shù) ＞ 5次和化療是院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05），手術(shù)患者的感染率低于未手術(shù)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。感染患者的具體抗菌藥使用DDDs前10位排序見表2。

3 討論

2007年中國肺癌臨床指南中指出，年齡＞ 45 a、吸煙指數(shù)＞ 400的男性是肺癌的高發(fā)人群。本研究222例SCLC患者中，男性174例占78.4%，吸煙指數(shù)＞ 400的126例占56.8%。從疾病的分期上看，局限期59.5%，這一結(jié)果高于文獻(xiàn)[4]報(bào)道，可能由于很多患者為查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，確診時(shí)分期較早。

表1 院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素與感染率的關(guān)系Tab 1 Relationship of the main risk factors of hospitalacquired infection and the infection rate

表2 抗菌藥物DDDs前10位排序Tab 2 Top 10 antibacterial agents in terms of DDDs

在肺癌的研究和臨床實(shí)踐中，早期發(fā)現(xiàn)和診斷是關(guān)鍵所在。本研究中，常用肺癌腫瘤標(biāo)記物對(duì)SCLC的敏感率分別為NSE 62.5%，CEA 32.6%，CA125 39.0%，CA199 20.9%，CYFRA21-1 29.5%。可見，NSE在SCLC的鑒別診斷方面具有更重要的價(jià)值。

本次調(diào)查的222例SCLC患者中，有53例發(fā)生感染，感染發(fā)生率為23.9%。所有83例次感染中包括12例次不明發(fā)熱。根據(jù)美國感染性疾病學(xué)會(huì)(IDSA)中性粒細(xì)胞缺乏并發(fā)熱指南[5]和德國血液腫瘤感染工作組(AGIHO)指南[6]檢驗(yàn)，該13例次均不符合中性粒細(xì)胞缺乏并發(fā)熱。本調(diào)查所涉及的感染因素中，反復(fù)住院和化療是導(dǎo)致院內(nèi)感染的高危因素（P ＜ 0.05）。SCLC患者因其免疫功能低下，且多接受化療、放療、手術(shù)和介入治療措施，在治療的同時(shí)，對(duì)患者的身體綜合素質(zhì)和對(duì)感染性疾病的抵抗能力也會(huì)產(chǎn)生明顯影響[7-8]。一般認(rèn)為，肺癌化療患者是醫(yī)院感染的高危人群。年齡＞ 70 a組、有基礎(chǔ)疾病組雖然感染率略高于對(duì)應(yīng)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），可能由于對(duì)高齡或體質(zhì)較差患者的癥狀觀察和護(hù)理更加細(xì)致，在一定程度上控制了院內(nèi)感染的發(fā)生。手術(shù)患者由于術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物，降低了院內(nèi)感染的發(fā)生率（P ＜ 0.05）。

本次調(diào)查中使用的抗生素包括頭孢菌素類、喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑、抗真菌藥、碳青霉烯、青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、糖肽類等?？股氐氖褂檬歉鶕?jù)臨床表現(xiàn)，按臨床經(jīng)驗(yàn)使用，若有效則繼續(xù)使用，若無效則根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用合理抗生素。由于存在合并真菌感染，抗真菌藥物氟康唑應(yīng)用較多。本次調(diào)查中，抗菌藥物應(yīng)用基本合理，但也存在不合理之處，頭孢呋辛、氟莫頭孢、氨芐西林鈉/舒巴坦鈉等藥物的DUI ＞ 1.0，臨床用量偏大。不合理使用抗菌藥物可導(dǎo)致細(xì)菌/真菌耐藥，并且加重患者的肝腎負(fù)擔(dān)，也不利于SCLC患者化療的及時(shí)進(jìn)行，應(yīng)引起臨床醫(yī)師和醫(yī)院感染控制部門的高度重視。

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