陳志宏

（河南省欒川縣人民醫(yī)院骨傷科，河南欒川 471500）

脛骨骨折主要由重物撞擊或車輪輾軋等直接暴力傷或高處跌落等間接暴力傷引起，是全身骨折中最為常見的骨折類型之一。交鎖髓內(nèi)釘具有創(chuàng)傷小、固定可靠、可早期功能鍛煉等特點[1]，臨床應(yīng)用廣泛。我科2006年12月～2009年6月對38例脛骨骨折患者采用交鎖髓內(nèi)釘治療，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2006年12月～2009年6月收治脛骨骨折患者71例，其中，男48例，女23例；年齡17～66歲，平均37.3歲。致傷原因：交通事故傷46例，墜落傷19例，摔傷2例，其他傷4例，其中閉合性骨折51例，開放性骨折20例。骨折部位按解剖分區(qū)：Ⅲ區(qū)18例，Ⅳ區(qū)42例，Ⅴ區(qū)11例。骨折按AO分型：A型22例，B型39例，C型10例。傷后至手術(shù)時間6 h～15 d。

1.2 手術(shù)方法

患者在連續(xù)硬膜外麻醉下取仰臥位。①交鎖髓內(nèi)釘組38例：術(shù)前常規(guī)測量健側(cè)肢體長度，并根據(jù)X線片了解髓腔大小，選擇長度、直徑合適的髓內(nèi)釘。屈膝90°，屈髖45°，在髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)之間沿髕韌帶內(nèi)側(cè)縱形行長約4 cm切口。于脛骨結(jié)節(jié)上緣、髕韌帶止點上方、平臺下1 cm處用打孔器向髓腔方向擴孔，鉆通皮質(zhì)，進入髓腔，C臂機透視下將骨折復(fù)位。復(fù)位不良者則在骨折處切一小口，行切開復(fù)位，用擴髓器由小到大擴髓達脛骨遠端，距踝關(guān)節(jié)面1.5 cm，擴至比選用髓內(nèi)釘大一號，然后插入合適的髓內(nèi)釘，置入2枚鎖釘后，自近端擴拔髓內(nèi)釘使骨折端加壓，最后置入2枚近端鎖釘。沖洗術(shù)野，留置引流條，逐層縫合切口。②單臂外固定支架組33例：以骨折為中心行前外側(cè)弧形切口，顯露骨折端，盡可能少地剝離骨膜，復(fù)位、鉆孔，擰入螺釘，連接固定桿，牢靠固定，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素7～10 d預(yù)防感染，術(shù)后3 d開始膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，腫痛消退后可扶雙拐不負重站立或行走，8～10周后攝片有骨痂形成后扶雙拐負重下地鍛煉。

1.4 療效判斷標準

采用Johner-Wruh脛骨干骨折評定標準進行療效評定[2]，①優(yōu)：無感染，無神經(jīng)血管損傷，無畸形，關(guān)節(jié)活動不受限，無疼痛，日?；顒硬皇芟?；②良：無感染，輕度血管神經(jīng)損傷，內(nèi)翻或外翻 2°～5°，關(guān)節(jié)活動度＞80%，偶爾疼痛，日常生活受限；③中：無感染，中度血管神經(jīng)損傷，內(nèi)翻或外翻 6°～10°，關(guān)節(jié)活動度＞75%，中度疼痛，日常活動嚴重受限；④差：有感染，重度血管神經(jīng)損傷，內(nèi)翻或外翻＞10°，重度疼痛，日常生活不能自理。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.1軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用χ2檢驗。P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

本組71例患者術(shù)后隨訪時間為9～36個月，平均24個月。全部患者骨折均骨性愈合，平均愈合時間5個月。按Johner-Wruhs評價標準：外固定支架治療33例中，優(yōu)15例（45.45%），良 11例（33.33%），中 3例（9.09%），差 4例（12.13%），優(yōu)良率為78.78%。交鎖髓內(nèi)釘治療38例，優(yōu)22例（57.90%），良12例（31.58%），中 2例（5.26%），差 2例（5.26%），優(yōu)良率為 89.48%。兩組優(yōu)良率比較，有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]Tab.1 Comparison of efficacy in two groups[n(%)]

3 討論

患者脛骨骨折后，局部疼痛和腫脹嚴重，可伴有畸形甚至損傷脛前后動脈、腓總神經(jīng)等。單臂外固定支架適合于各段脛骨骨折，手術(shù)安裝相對容易，同時可體外調(diào)整骨折對位及骨折端加壓力。手術(shù)創(chuàng)傷較小，特別對骨折處缺損或感染、骨折嚴重粉碎、軟組織條件差、不宜行切開復(fù)位、危重多發(fā)傷者是一個較好的選擇[3]。靜態(tài)交鎖髓內(nèi)釘對骨折上、下端均有螺釘鎖定，該負載分擔(dān)裝置最大限度地避免了剪力、扭曲力等有害應(yīng)力，有效克服了應(yīng)力遮擋并控制旋轉(zhuǎn)，使骨折在相對穩(wěn)定的環(huán)境中愈合[4]，同時克服了鋼板和外固定器所導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松和骨缺損等問題。脛骨交鎖髓內(nèi)釘適應(yīng)證為距脛骨平臺6 cm以下、踝關(guān)節(jié)面5 cm以上的各型脛腓骨干骨折，尤其適用于骨干多節(jié)段骨折和嚴重開放性粉碎性脛腓骨骨折。其禁忌證包括手術(shù)部位已感染、骨骼畸形、涉及膝關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎性骨折以及不能耐受手術(shù)者。

對軟組織損傷的合理處理和徹底清創(chuàng)是降低交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后感染的關(guān)鍵[5-6]。術(shù)后囑患者早期進行肌肉與關(guān)節(jié)鍛煉，根據(jù)骨折穩(wěn)定程度決定術(shù)后負重時間，一般術(shù)后4～8周可有限負重，術(shù)后4～6個月根據(jù)復(fù)查X線片有足夠骨痂生長后拔除近端鎖釘動力化，使骨折受到應(yīng)力刺激，促進骨折愈合。本研究顯示，交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的療效顯著優(yōu)于外固定支架（P＜0.05）。筆者認為，交鎖髓內(nèi)釘能夠傳導(dǎo)生理應(yīng)力，符合生物學(xué)固定原則，對骨折端血運損傷小，固定穩(wěn)定、可靠，骨畸形愈合、骨不連、關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率低，用于脛骨骨折內(nèi)固定，允許早期活動，有利于骨折愈合，降低感染率，減少失血量，在脛骨骨折的治療中得到了廣泛應(yīng)用。

[1]代仕明.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折22例[J].中國醫(yī)藥指南,2009,7(15):92-93.

[2]Johner R,Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop Relat Res,1983,(178):7-25.

[3]王軍,嚴學(xué)軍,丁永生,等.外固定支架加有限內(nèi)固定在治療脛骨開放性骨折中的應(yīng)用[J].青海醫(yī)藥雜志,2007,37(8):49.

[4]阿力木江·麥蘇木吾斯曼·阿布都外力,艾尼·庫爾班.外固定架、A0加壓鋼板、交鎖釘治療脛腓骨骨折療效比較[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2009,6(33):67-68.

[5]王林.交鎖髓內(nèi)針固定治療脛骨骨折[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志,2008,14(8):1131-1132.

[6]王德印,韓大成.帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折臨床分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(7):144,147.