王永清

（湖南省腦科醫(yī)院，湖南長沙 410007）

近年來，隨著手術(shù)器械越來越先進(jìn)，手術(shù)技巧日趨成熟，腹腔鏡在婦科惡性腫瘤的治療中迅速發(fā)展起來。我院2004年2月～2009年9月完成腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期宮頸癌患者37例，并與同期開腹手術(shù)38例的療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2004年2月～2009年9月在我院行腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的早期宮頸癌患者37例，設(shè)為腹腔鏡組，年齡35～72歲，平均（45.4±6.9）歲。選取同期行開腹廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的早期宮頸癌患者 38 例，設(shè)為開腹組，年齡 29～65 歲，平均（47.5±5.9）歲。所有患者均按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）1995年臨床分期標(biāo)準(zhǔn)分期：腹腔鏡組Ⅰa期10例，Ⅰb期6例，Ⅱa期12例，Ⅱb期9例；開腹組Ⅰa期8例，Ⅰb期9例，Ⅱa期13例，Ⅱb期8例。病理分期：腹腔鏡組G1期22例，G2期9例，G3期6例；開腹組G1期17例，G2期12例，G3期9例。病理類型：腹腔鏡組鱗癌33例，腺癌3例，鱗腺癌1例；開腹組鱗癌31例，腺癌3例，鱗腺癌4例。兩組患者的年齡、臨床分期、病理分期和病理類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡組：①全身麻醉，頭低腳高、截石位，置入導(dǎo)尿管、舉宮器。②人工氣腹，明確腫瘤未侵及漿膜及無腹腔種植后抽取腹腔液查找癌細(xì)胞。③離斷雙側(cè)圓韌帶，分離闊韌帶前后葉，暴露骨盆漏斗韌帶并離斷（需要保留卵巢功能者，用鈦夾標(biāo)記、懸吊卵巢）。④游離輸尿管，鈍性分離子宮膀胱間隙，離斷雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈；向下鈍性分離宮頸和陰道周圍組織，同法離斷雙側(cè)子宮骶骨韌帶及主韌帶。環(huán)行切開陰道壁。經(jīng)陰道取出子宮和附件標(biāo)本。⑤沖洗消毒陰道并縫合。⑥沿髂外動(dòng)脈分別向近心端及遠(yuǎn)心端分離、切除相關(guān)淋巴結(jié)，分次取出各組淋巴結(jié)。術(shù)后病理報(bào)告切緣陽性或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行后續(xù)放射治療。

開腹組：按常規(guī)開腹廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)方法進(jìn)行。后續(xù)放射治療同腹腔鏡組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除盆腔淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥等。術(shù)后均進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括婦科常規(guī)、婦科超聲和陰道斷端液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

兩組患者均手術(shù)成功，腹腔鏡組無一例中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開腹組（P<0.05），其中，腹腔鏡組有1例術(shù)中輸血400 ml，開腹組有2例術(shù)中輸血400 ml。腹腔鏡組術(shù)中切除盆腔淋巴結(jié)數(shù)目多于開腹組（P<0.05），但腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間長于開腹組（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

兩組患者術(shù)后第1、2天即可下床活動(dòng)，腹腔鏡組術(shù)后肛門排氣時(shí)間早于開腹組，腹腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間短于開腹組（P<0.05）。腹腔鏡組術(shù)中發(fā)生膀胱損傷1例，均經(jīng)腹腔鏡下修補(bǔ)成功，術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫2例，尿潴留2例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.50%（5/37）。開腹組術(shù)中發(fā)生右側(cè)輸尿管損傷1例，給予輸尿管損傷修補(bǔ)加輸尿管內(nèi)置入雙J管引流，術(shù)后發(fā)生淋巴囊腫3例，尿潴留2例，切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為21.05%（8/38）。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組（P<0.05），術(shù)后病理學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)切緣有殘余病灶。所有患者隨訪1～52個(gè)月，無腫瘤復(fù)發(fā)和穿刺點(diǎn)轉(zhuǎn)移。見表2。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較（）

表1 兩組患者術(shù)中情況比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml） 切除盆腔淋巴結(jié)數(shù)目（個(gè)）腹腔鏡組37240.4±78.3320.7±50.224.7±4.3開腹組38169.3±45.9354.6±65.319.5±3.7 P值 ＜0.01＜0.05＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后情況比較（）

表2 兩組患者術(shù)后情況比較（）

組別 例數(shù) 術(shù)后排氣時(shí)間（min）術(shù)后住院時(shí)間（min）并發(fā)癥發(fā)生率（%）腹腔鏡組3748.2±7.67.6±2.213.50開腹組3860.6±11.210.6±2.421.05 P值 ＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

3.1 腹腔鏡廣泛全子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

1992年，Nezhat等[1]首次報(bào)道了腹腔鏡廣泛全子宮切除術(shù)和主動(dòng)脈旁、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，隨后國內(nèi)越來越多的學(xué)者采用了這種手術(shù)方法。何援利等[2]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組切除的淋巴結(jié)數(shù)量較開腹組多，術(shù)中出血少，術(shù)后排氣時(shí)間均較開腹組早，手術(shù)范圍徹底、損傷小、恢復(fù)快，與國外資料基本一致[3]。目前，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道Ⅱa期前宮頸癌適合采用腹腔鏡行廣泛子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。也有文獻(xiàn)報(bào)道，Ⅱb期宮頸癌也可以采用腹腔鏡完成手術(shù)。本研究中腹腔鏡組與開腹組比較，術(shù)中出血量少，切除盆腔淋巴結(jié)數(shù)量多，肛門排氣早，術(shù)后住院時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低。可能與以下因素有關(guān)：①腹腔鏡下操作更為清楚、仔細(xì)，減少對(duì)鄰近組織、血管的損傷，并能隨時(shí)徹底止血。②術(shù)中借助腹腔鏡的放大作用，對(duì)小部分為髂血管遮蓋的閉孔、腹股溝深部、髂總、髂外和髂內(nèi)淋巴結(jié)的觀察更準(zhǔn)確，淋巴結(jié)切除更徹底和安全。③腹腔鏡下手術(shù)對(duì)腸道的干擾少，腸道功能恢復(fù)快。本研究中腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較開腹組長，可能與腹腔鏡下該種手術(shù)例數(shù)仍較少、熟練程度不夠有關(guān)。從表1中可知，腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開腹組，但手術(shù)時(shí)間長，筆者認(rèn)為，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、技能的不斷提高，腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)、手術(shù)時(shí)間會(huì)等于或少于開腹手術(shù)時(shí)間。等[4]總結(jié)了606例婦科惡性腫瘤腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)，平均切除淋巴結(jié)17～22個(gè)，平均手術(shù)時(shí)間為28 min。

3.2 腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)技巧和注意事項(xiàng)

由于腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)和難點(diǎn)，術(shù)中需要特別注意防止大血管、輸尿管、膀胱和腸道的損傷。筆者的體會(huì)以及注意事項(xiàng)總結(jié)如下：①在清掃腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)對(duì)所有需要切斷的組織應(yīng)用超聲刀進(jìn)行徹底的血液凝固，以免造成由于血管分支閉合不徹底而出血。②切除骶前和閉孔淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)注意防止骶前靜脈叢損傷，而切除髂外和閉孔淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)防止髂外靜脈和閉孔靜脈及神經(jīng)的損傷。③切斷輸尿管隧道前葉組織時(shí)，宜采用超聲刀或剪刀剪斷組織，以免損傷輸尿管。游離輸尿管時(shí)盡量遠(yuǎn)離輸尿管并保留其血液供應(yīng)，以免發(fā)生輸尿管壞死。④在下拉膀胱組織時(shí)，一定找準(zhǔn)膀胱宮頸韌帶，超聲刀凝固切斷韌帶后，很容易進(jìn)入宮頸膀胱間隙，避免膀胱組織損傷[5]。⑤在處理子宮韌帶時(shí)，宜采用超聲刀切割，遇有血管時(shí)宜將其游離并用雙極電凝脫水后再切斷；一旦術(shù)中出血，可以用雙極電凝止血。⑥子宮主、骶韌帶的切割范圍要求在3.0 cm以上，但盡量減少對(duì)膀胱神經(jīng)的損傷，以免術(shù)后發(fā)生尿潴留[6]。

3.3 腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)并發(fā)癥的處理及防治

①大血管損傷：對(duì)于輕度的血管裂傷可以在腹腔鏡下完成修補(bǔ)，但術(shù)者必須具有血外科的基礎(chǔ)，否則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重大出血，因此，對(duì)于絕大多數(shù)腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師而言，一旦出現(xiàn)術(shù)中血管損傷，建議盡早中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以免延誤救治時(shí)間，特別是在切除腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)對(duì)所有需要切斷的組織進(jìn)行徹底的凝固，以免因血管分支閉合不徹底而出血。另外，在骶前和閉孔淋巴結(jié)切除時(shí)，應(yīng)注意防止骶前靜脈叢損傷，而在髂外和閉孔淋巴結(jié)切除時(shí)，應(yīng)防止髂外靜脈和閉孔靜脈及神經(jīng)的損傷[7]。本組術(shù)中發(fā)生右側(cè)髂外靜脈損傷1例，經(jīng)腹腔鏡下修補(bǔ)成功。②膀胱損傷：在剝離宮頸膀胱間隙和輸尿管入口處時(shí)要找準(zhǔn)膀胱與宮頸之間的間隙，遇粘連較緊時(shí)，不得強(qiáng)行剝離，可用超聲刀和電剪刀行鈍性分離，否則易將膀胱撕破。如發(fā)現(xiàn)膀胱破裂，可立即在腹腔鏡下行膀胱修補(bǔ)，應(yīng)保留導(dǎo)尿管1周以上[8]。本組1例膀胱損傷患者經(jīng)腹腔鏡下修補(bǔ)成功，術(shù)后9 d拔除導(dǎo)尿管后能自行排尿。③輸尿管損傷：對(duì)于有嚴(yán)重盆腔粘連的患者，必須清楚地認(rèn)識(shí)輸尿管的走行，然后在游離輸尿管時(shí)，應(yīng)盡量遠(yuǎn)離輸尿管并保留其血液供應(yīng)，以免發(fā)生輸尿管壞死。另外，現(xiàn)在切斷輸尿管隧道前葉組織時(shí)，宜采用超聲止血刀或剪刀剪斷組織，以免電刀損傷輸尿管[9]。本研究中腹腔鏡組未發(fā)生輸尿管損傷，開腹組發(fā)生輸尿管損傷1例，給予輸尿管損傷修補(bǔ)加輸尿管內(nèi)置入雙J管引流，術(shù)后3個(gè)月拔除雙J管，隨訪未見發(fā)生輸尿管狹窄。④淋巴囊腫：由于盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)中很難徹底結(jié)扎所有淋巴管斷端，術(shù)后淋巴液從淋巴管遠(yuǎn)端回流，匯聚組織滲液，容易形成盆腔淋巴囊腫。因此，術(shù)中對(duì)較大的淋巴管，特別是閉孔淋巴管、腹股溝深部淋巴結(jié)周圍的淋巴管用超聲刀慢檔切斷，兩側(cè)閉孔窩放引流管從陰道引出，使無效腔充分引流，減少淋巴囊腫的形成[10]。本研究中兩組術(shù)后共發(fā)生淋巴囊腫5例，均自行吸收。⑤術(shù)后尿潴留：這是由于手術(shù)傷及副交感神經(jīng)而引起的暫時(shí)性膀胱麻痹，術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置導(dǎo)尿管1周以上，并在拔除導(dǎo)尿管后，監(jiān)測(cè)患者的排尿情況，如有尿潴留，則重新留置導(dǎo)尿管，直到鍛煉膀胱至自主排尿?yàn)橹?，且殘余尿量低?0 ml時(shí)，才可拔除導(dǎo)尿管[8]。本研究中兩組術(shù)后共發(fā)生尿潴留4例，予以重新留置導(dǎo)尿管和鍛煉膀胱功能，均能自主排尿。

3.4 腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)臨床療效評(píng)估

腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)能完全達(dá)到開腹手術(shù)的要求，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)野清晰，術(shù)后恢復(fù)快[11]。本研究顯示腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)臨床療效明顯優(yōu)于開腹手術(shù)，是一種治療早期宮頸癌的理想方法。只要熟練掌握腹腔鏡手術(shù)技能，可避免或減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，但需要長期隨訪，了解該術(shù)式的遠(yuǎn)期療效，以達(dá)到減少創(chuàng)傷和復(fù)發(fā)，提高長期生存的目的。

[1]NezhatCR,Burrell MO,NezhatFR,etal.Laparoscopic radical hysterectomy with paraaortic and pelvic node dissection[J].Am J Obst Gynec,1992,166(3):864-865.

[2]何援利,張凌云,楊進(jìn),等.腹腔鏡與開腹手術(shù)行廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床效果比較[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(5):308,310.

[3]Abu-Rustum NR,Gemignani ML,Moore K,et al.Total laparoscopic radical hysterectomy with pelvic lymphadenectomy using the argon-beam coagulator:pilot data and comparison to laparotomy[J].Gynecol Oncol,2003,91(2):402-409.

[6]Querleu D,Narducci F,Poulard V,et al.Modified radical vaginal hystetomy with or without laparoscopic nerve-sparing dissection:a comparative study[J].Gynecol Oncol,2002,89(1):154-158.

[7]李光儀,陳蔚諭,陳露詩,等.腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中血管損傷5例報(bào)告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(2):152.

[8]Steed H,Rsen B,Murphy J,et al.A comparison of laparoscopic assisted radical vaginal hysterectomy and radical abdminal hysterectomy in the treatment of cervical cancer[J].Gynecol Oncol,2004,93(3):588-593.

[9]華克勤,徐煥,薛曉紅,等.腹腔鏡超聲刀在盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(4):297-298.

[10]梁志清,陳勇,徐惠成,等.腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)及盆腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)23例并發(fā)癥分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(7):438-440.

[11]何彩艷.腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)的手術(shù)配合[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(8):91.