柯 英，周 璐，楊 英

（四川省綿陽(yáng)404醫(yī)院藥學(xué)部，四川綿陽(yáng) 621000）

近年來(lái)，抗菌藥物耐藥性問題受到人們廣泛關(guān)注?？咕幬餅E用，使多重耐藥菌株頻繁出現(xiàn)，機(jī)體菌群失調(diào)，增加院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，新產(chǎn)生的耐藥菌株已成為臨床抗感染治療面臨的新問題，特別是第3代頭孢菌素類的廣泛應(yīng)用，誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）等，G-桿菌逐漸取代G+球菌成為醫(yī)院感染的主要病原菌[1]。為了解我院細(xì)菌分布變遷與耐藥情況，筆者就我院3年來(lái)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期為臨床合理選用抗菌藥物提供參考。

1 材料與方法

1.1 菌種來(lái)源和藥敏試驗(yàn)

我院2006～2008年收集的臨床分離菌株，共1175株。菌種按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行種屬鑒定。藥敏試驗(yàn)采用K-B法。質(zhì)控菌株由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供；各種抗菌藥判斷標(biāo)準(zhǔn)參照2005年NCCLS標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2 方法

從檢驗(yàn)科微機(jī)提取2006～2008年細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，進(jìn)行數(shù)據(jù)篩選和結(jié)果匯總，挑選細(xì)菌總數(shù)較多的細(xì)菌進(jìn)行分析比較，觀察它們對(duì)于臨床應(yīng)用較多的幾種藥物的耐藥率逐年變遷情況。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布情況

2006～2008年我院共分離病原菌數(shù)為155種1175株，標(biāo)本來(lái)源主要為痰、尿液、血清、膿液、大便、胸水、分泌物和囊腫液等。各年細(xì)菌分布和菌種排序見表1。

表1 2006～2008年細(xì)菌分布Tab.1 The bacterial distribution from 2006 to 2008

3 討論

3.1 G+球菌、G-桿菌耐藥性分析

由于2008年地震因素所以數(shù)據(jù)有缺如，僅能參考。

從趨勢(shì)看各年細(xì)菌數(shù)基本呈增多趨勢(shì)。革蘭陽(yáng)性球菌主要是金黃色葡萄球菌、表皮葡球菌和腸球菌；革蘭陰性桿菌主要是大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬，以大腸埃希氏菌分離率最高。

G-桿菌：3年來(lái)均排列前茅的大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感性呈進(jìn)行性下降，以對(duì)頭孢呋辛下降幅度最大（38.75%～85.44%）；其次是對(duì)以氟喹諾酮為代表的環(huán)丙沙星敏感率由57.59%下降至30.00%，這主要與我院頭孢呋辛和氟喹諾酮類使用頻率較高有關(guān)，同時(shí)與大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類易產(chǎn)生耐藥特性相關(guān)；另外由于細(xì)菌對(duì)氟喹諾酮內(nèi)DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶的改變和交叉耐藥的產(chǎn)生，也加重了其他氟喹諾酮類品種的耐藥。3年來(lái)位居前列的銅綠假單胞菌對(duì)臨床兩種首選抗菌藥物頭孢他啶和氧哌嗪青霉素/Tazobac的耐藥性也不斷升高，對(duì)頭孢他啶耐藥率從17.02%升至28.30%；對(duì)氧哌嗪青霉素/Tazobac耐藥率由14.89%升至18.87%；肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌力強(qiáng)、作用范圍廣的頭孢吡肟耐藥率由4.17%升至30.56%；鮑曼/溶血不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺硫霉素耐藥率由28.57%升至63.04%。

G+球菌：3年來(lái)金黃色葡萄球菌檢出率均排名居前，對(duì)其敏感率達(dá)50%以上的僅有利福平和萬(wàn)古霉素，且對(duì)這兩種抗菌藥物的敏感性也呈逐年下降趨勢(shì)。值得關(guān)注的是，2006年85.71%金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素和氨芐青霉素產(chǎn)生了β-內(nèi)酰胺酶，而2007年達(dá)到了89.80%，且已出現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌；既往認(rèn)為腸球菌[2]是對(duì)人類無(wú)害的正常菌群一部分，通常在腹腔和盆腔感染患者中多見，但近年研究已證實(shí)了腸球菌的致病力。腸球菌可致社區(qū)獲得性感染，也可致醫(yī)院獲得性感染[4]。頭孢西丁用于鑒定MRSA其特異性及敏感性均優(yōu)于苯唑西啉，近兩年來(lái)隨著頭霉素類在我院臨床使用增多，頭孢西丁的敏感性也呈下降之勢(shì)（32.27%～41.33%），說(shuō)明MRSA的發(fā)生率也在增加。MRSA發(fā)生率3年平均為40.50%。

3.2 臨床常用抗菌藥物耐藥趨勢(shì)分析

臨床使用率較高的抗菌藥物，其總敏感率較低，如敏感率達(dá)50.00%以上的僅有四環(huán)素、阿米卡星、頭孢吡肟、萬(wàn)古霉素和亞胺硫霉素；阿米卡星一直有較高的敏感率，阿米卡星是卡那霉素A的衍生物，在3位C原子上所連接的-NH2上有一個(gè)長(zhǎng)的取代鏈，具有良好的抗酶性能，對(duì)于一些其他氨基糖苷類已產(chǎn)生耐藥的細(xì)菌有良好的抗菌效能[4]；再者因其具有較強(qiáng)的耳、腎毒性，臨床治療一般不作為一線用藥，而多為聯(lián)合應(yīng)用相關(guān)。值得關(guān)注的是，有些抗菌藥物容易誘導(dǎo)某些菌種產(chǎn)生耐藥性[5-6]，如氟喹諾酮類易誘導(dǎo)葡萄球菌屬產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶；腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬、沙雷菌屬和摩根菌屬對(duì)所有第三代頭孢菌素類藥物產(chǎn)生ESBL。ESBL為質(zhì)粒介導(dǎo)，通過結(jié)合作用易在同種屬間相互傳播，通過患者的手造成醫(yī)院感染。一些G-桿菌類對(duì)某些抗菌藥物還可產(chǎn)生AMPC酶和金屬β-內(nèi)酰胺酶，出現(xiàn)多重耐藥菌株，使感染難以控制。

3.3 對(duì)策

有資料報(bào)道，細(xì)菌的體外藥敏結(jié)果與體內(nèi)臨床用藥療效吻合率約為80%[5]。在目前臨床微生物診斷和細(xì)菌藥敏結(jié)果存在較多問題的情況下，合理使用抗菌藥物應(yīng)從合理選藥和合理給藥入手；當(dāng)然醫(yī)院應(yīng)同時(shí)加大對(duì)臨床抗菌藥物合理使用原則的學(xué)習(xí)、解讀，這樣才有可能真正促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，從而降低細(xì)菌獲得性耐藥的產(chǎn)生和增加。

[1]張新妹,馬越,胡昌群,等.細(xì)菌耐藥性調(diào)查研究應(yīng)注意的若干問題[J].中國(guó)藥房,2005,16(8):624-625.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:512.

[3]趙愛農(nóng),楮云卓,王倩,等.革蘭陽(yáng)性球菌院內(nèi)感染的耐藥性調(diào)查[J].華中醫(yī)學(xué)雜志,2006,30(1):29.

[4]湯光.臨床藥學(xué)百科[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2006:69.

[5]趙育新,靳桂名,司斌,等.合理使用抗生素質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與方法研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,1998,8(3):177.

[6]張萬(wàn)智.9819張門診處方抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(15):98-99.