姚彥萍

真菌病是由真菌引起的一種人類疾病，它不但可侵犯皮膚、黏膜、而且可侵犯肌肉、骨骼和內臟，其中呼吸系統(tǒng)真菌病又占所有內臟真菌病的首位。而隨著醫(yī)療水平的提高，一些慢性病生存時間延長以及器官移植治療的開展、皮質激素和免疫抑制劑的長期應用，使肺部真菌感染的發(fā)病率不斷增加，其臨床重要性也日益明顯，為了提高對肺部真菌感染的認識，我們應用回顧性調查的方法對46例肺部真菌感染進行了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例均選自焦作市第二人民醫(yī)院2007年1月至2008年1月，對痰、血、支氣管肺泡灌洗液（BALF）和肺部組織學檢查真菌陽性者進行回顧性分析。

1.2 入選標準

①血和肺部組織學檢查1次陽性。②痰和BALF中找到真菌菌絲和孢子，或痰和BALF中培養(yǎng)出同一菌種3次以上陽性者，結合以下標準診斷為肺部真菌感染。a.除基礎疾病表現(xiàn)外，近期有呼吸道感染癥狀加重的表現(xiàn)；b.胸片或胸部CT有滲出性改變或有真菌肺部感染相對特異的改變如曲菌球的X線表現(xiàn)；c.有導致真菌感染治療方面的誘因，如長期應用廣譜抗生素、皮質激素和免疫抑制劑等。

1.3 療效判定

痊愈：指臨床癥狀消失，肺部陰影吸收。好轉：指臨床癥狀減輕，肺部陰影未吸收。無變化：指臨床癥狀和肺部陰影均無變化。惡化：臨床癥狀加重肺部陰影增多。

2 結 果

本組46例肺部真菌感染患者痊愈和好轉28例（60.87%），無變化5例（10.87%），惡化3例（6.52%），死亡10例（21.74%）。肺部真菌感染真菌類型、與基礎疾病及可能誘因的關系見表1～3。

表1 肺部真菌感染的真菌類型

表2 肺部真菌感染合并基礎疾病情況

表3 肺部真菌感染可能誘因情況

3 討 論

真菌可以通過不同的致病機制引起肺部病變出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)，常見的有3種情況：第1類是原發(fā)性真菌感染，如莢膜組織胞漿菌和雙相性真菌球孢子菌，它們常感染正常健康人并以輕癥感染者多，嚴重感染則常常是致死性的。第2類是真菌引起的機會性感染，如酵母菌（念珠菌）和曲菌，常感染免疫力低下和有基礎病的患者；第3類是真菌引起的過敏反應，主要見于曲菌。國內真菌感染常見第2、3類[1,2]。在第2類真菌感染中，基礎疾病在國外的資料中主要集中在血液病、腎臟病、艾滋病和器官移植。國內器官移植手術尚少，艾滋病發(fā)病率低，真菌感染在后二者發(fā)病較少。本組資料顯示，97.8%肺部真菌感染均有基礎病，其中以慢性阻塞性肺疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、慢性腎病多見。其他系統(tǒng)疾病如消化、心血管系統(tǒng)疾病引起肺部真菌感染者相對少見。我們觀察到腫瘤性疾病在呼吸系統(tǒng)疾病中有比例較大，因此腫瘤性疾病在肺部真菌感染中也占有重要位置。在感染的誘因中，常見的是長期應用廣譜抗生素、糖皮質激素和免疫抑制劑，除此之外，我們還注意到低蛋白血癥也是一個重要誘因，本組資料中有28例患者有低蛋白血癥，占病例數(shù)的60.87%，僅次于長期應用廣譜抗生素者。國外認為持續(xù)的粒細胞減少癥（外周血白細胞＜1×109/L持續(xù)1周）是真菌感染的主要促發(fā)因素[3]，本組資料中白細胞＜1×109/L病例數(shù)僅3例，但均為血液病，故對血液病的治療須注意防止粒細胞過低。真菌為條件致病菌，真菌感染多為繼發(fā)感染，常有引起感染的基礎疾病，但是肺部真菌的原發(fā)性感染也不容忽視。肺部真菌感染在臨床表現(xiàn)上無特異性，肺部真菌感染在胸片或胸部CT上的表現(xiàn)也無特征性，與普通細菌性肺炎類似。常見3種類型，即肺炎型、支氣管肺炎型、炎性結節(jié)型，并且因多是繼發(fā)感染常與肺部原發(fā)病無法完全區(qū)分。肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌屬。本組資料中酵母菌屬占73.9%（34/46），其中白色假絲酵母菌（白色念珠菌）占43.48%（20/46）。其次為曲霉菌屬，其他毛霉菌屬和青霉菌屬均少見。因經纖維支氣管鏡（纖支鏡）防污染毛刷和環(huán)甲膜穿刺獲取下呼吸道標本目前在臨床上尚未形成常規(guī)，肺部感染病原的確定主要仍是靠痰標本。國內一般采用深部痰連續(xù)3次培養(yǎng)出同一菌株作為肺部真菌感染的診斷指標，國內外一些學者的研究認為痰真菌培養(yǎng)與病理診斷有較高的符合率，尤其是曲霉菌[4,5]。但臨床上常有重視痰細菌培養(yǎng)結果輕視痰真菌培養(yǎng)結果的現(xiàn)象，并且往往是在抗細菌感染和抗結核無效的情況下才考慮存在有真菌感染，客觀上也提供了真菌感染的可能，而痰細菌培養(yǎng)和痰真菌培養(yǎng)其標本污染在一定程度上是具有相同的機會。本組資料中有16例痰真菌培養(yǎng)3次陽性而臨床上仍考慮為污染。我們認為對痰真菌培養(yǎng)3次陽性應該慎重解釋，應進一步行防污染標本檢查或其他檢查確診或排除診斷。國內翟介明等[6]對24例擬診肺部感染的患者，采用隨機前瞻性經纖支鏡采樣研究表明，經纖支鏡采樣診斷率為75%，且患者均能較好的耐受纖支鏡檢查。因此，對于臨床診斷困難者，可開展纖支鏡采樣，病情較重者甚至可在床旁進行，這樣對明確病原菌和氣道內情況均有益處。肺部真菌感染目前呈上升趨勢，并且病死率較高，本組死亡10例，占21.74%，其中基礎疾病為慢性腎病、血液系統(tǒng)疾病患者風險值較高。盡管我們的樣本量較小，但從中可以看出肺部真菌感染患者，其基礎病為慢性腎病、血液系統(tǒng)疾病比基礎病為肺部疾病的死亡風險要大。這可能與基礎病為肺部疾病者與基礎病為慢性腎病、血液系統(tǒng)疾病相比，其全身免疫力尚好有關。氟康唑抗菌譜廣，毒性低，半衰期長，口服吸收生物利用度高達90%，其抗念珠菌活性較酮康唑強24倍，特別在痰液中藥物濃度與血漿濃度相近，更適合于治療肺部真菌感染。兩性霉素B對大部分真菌感染有效，但由于其腎毒性而應用有一定限制，但對于毛霉菌、組織胞漿菌和某些嚴重的隱球菌感染有較好療效。國外資料也認為對于嚴重的真菌感染病例特別是真菌全身感染者應首選兩性霉素B治療[1]。本資料1例隱球菌肺炎的病例，在應用氟康唑治療的過程中肺內病灶逐漸增多，而換用兩性霉素B治療后病灶逐漸穩(wěn)定、吸收?，F(xiàn)在有改變劑型的兩性霉素，副作用有所減輕，為重癥真菌感染提供了新的途徑。

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