薄立魁

剛剛出生或出生后不久的嬰兒易患先天性白血病，這是一種罕見的病癥，每1000000個新生兒中僅有8.6個患病病例[1,2]。先天性白血病大約占小兒科白血病的1%，其病情嚴(yán)重，惡化較快。因為患病者存活2年的概率僅為23%，所以醫(yī)師很難預(yù)測病情的發(fā)展。我們曾接觸過患有先天性白血病的胎兒/嬰兒，因出生后顱內(nèi)出血并伴有突發(fā)性黃疸而被確診為先天性白血病。所報到的先天性白血病病例在胎兒或嬰兒期間伴有顱內(nèi)出血癥狀的非常少見。因此，為了使其他臨床醫(yī)師遇到患有顱內(nèi)出血的胎兒或嬰兒時有所準(zhǔn)備，我們對此類病例進(jìn)行了說明。

1 病例介紹

患者是一名男嬰，胎齡為39周零2天，出生時體質(zhì)量2520g，正常分娩，先露頭部。阿氏新生兒評分在1min時是9分，5min時是10分，未發(fā)生窒息。孕婦身體健康，無家族遺傳病史?；純涸诔錾缶突加悬S疸病，臍帶血的膽紅素總值為4.4mg/dL。出生2h后，膽紅素值上升至6.7mg/dL，10h后，上升至10.5mg/dL，因為早發(fā)型黃疸，患兒被轉(zhuǎn)到NICU。

身體檢查結(jié)果顯示身體沒有明顯的畸形，而且，未呈現(xiàn)綜合征或者南式綜合征。沒有瘀斑。肝臟在肋骨下3cm，脾位于肋骨下4cm?；純壕书T處稍有突出。

因此，由于外溢血液，疑是顱內(nèi)出血，從而導(dǎo)致囟門外凸與黃疸病。腦部CT結(jié)果顯示，位于兩側(cè)枕骨突出部位與頂葉的內(nèi)部軟組織出血，腦室內(nèi)出血，兩側(cè)硬膜出血，蛛網(wǎng)膜下出血，中線移位以及大腦水腫。已出現(xiàn)出血后腦積水癥狀（圖1）。

圖1 入院后腦部CT結(jié)果顯示，位于兩側(cè)枕骨隆突部位與頂葉的內(nèi)部軟組織出血，腦室內(nèi)出血，兩側(cè)硬膜出血，蛛網(wǎng)膜下出血，中線移位以及大腦水腫（a）。已出現(xiàn)出血后腦積水癥狀（b）

接收患兒時的實驗室數(shù)據(jù)為：WBC數(shù)值增加至34300/μL，母細(xì)胞可見率為4.5% (1543/μL)。 膠原細(xì)胞呈現(xiàn)1.5%髓細(xì)胞，2.0%晚幼粒細(xì)胞，64.0%分葉中性粒，12%淋巴細(xì)胞，11.0%單核細(xì)胞，1.0%嗜酸性粒細(xì)胞，以及0.5%嗜堿細(xì)胞。血小板數(shù)目增加至20000/μL，未出現(xiàn)貧血癥狀。血凝試驗顯示PT為20.1s，APTT為 240.0s，該試驗延長了計時時間。PIVKA-Ⅱ，因子Ⅷ，因子Ⅸ均為正常。

血清膽紅素值上升至8.9 mg/dL，但是，直接與間接Coombs 測試結(jié)果均為陰性。AST為87 IU/L，LDH為2010 IU/L，CK為1557 IU/L，這些數(shù)值均有上升，而且，尿酸值也偏高，為10.2 mg/dL。

因為在外周血液中出現(xiàn)母細(xì)胞以及較高的尿酸值，所以疑是白血病。首先通過水合作用與重碳酸鹽進(jìn)行堿性化治療，并且，實施血小板輸液以及輸入新鮮的冷凝血漿。然而，出生后11d，WBC值增加至68500/μL，母細(xì)胞低至2.5%（母細(xì)胞1712μL)，但是，缺乏細(xì)胞質(zhì)并嚴(yán)重變形。有核紅血球與其他WBC膠原的比率沒有發(fā)生很大的變化。LDH值增加至9901 IU/L，肝脾同樣增大（肝6cm，脾8cm）。盡管輸入血小板，血小板值仍然很低，在20000～80000/μL。再次嘗試抽取骨髓，結(jié)果未抽出。之后，考慮實行抗癌治療方案，但是，因為患兒呼吸越來越困難以及逐步惡化的身體狀況，所以無法進(jìn)行進(jìn)一步治療?；純涸诔錾?4d后死亡。

圖2 WBC數(shù)值增至34300/μL，在周圍血液中的母細(xì)胞為4.5%（Wright-Giemsa 污點 400，a）；對尸體的肝部進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示大量缺乏細(xì)胞質(zhì)的小型單核細(xì)胞inWltration （H&E 污點 400，b）

在得到其家人允許后，對尸體肝臟進(jìn)行檢查。結(jié)果顯示大量缺乏細(xì)胞質(zhì)的小型單核細(xì)胞（圖2）。因此，這種疾病很可能是局部血液變異性疾病，如先天性白血病。然而，經(jīng)酶抗體技術(shù)檢驗，所有表面抗原（CD3，CD79α，IL-26，LCA，UCHL1，神經(jīng)元speciWc烯醇酶，S-100，CD34m，BGL2，ASDcl，PAS)呈陰性，并且不能確定反常的單核細(xì)胞的特性。

2 討 論

這是一起新生兒患白血病病例，并伴有顱內(nèi)出血與早發(fā)型黃疸病癥狀，從而導(dǎo)致出血。并未發(fā)現(xiàn)染色體異常的外部畸形。在入院時，患兒表現(xiàn)癥狀為血小板減少，血液凝結(jié)及肝脾大。另外，根據(jù)腦部CT及出生后突發(fā)黃疸病的癥狀，在胎兒階段就有顱內(nèi)出血現(xiàn)象。

先天性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3,4]：①在周圍血液中出現(xiàn)母細(xì)胞；②呈現(xiàn)母細(xì)胞外部骨髓；③排除類似白血病反應(yīng)，如先天傳染；④排除染色體異?，F(xiàn)象，染色體異常可導(dǎo)致造血紊亂，如21三體對于能夠?qū)е骂愃瓢籽》磻?yīng)的疾病，包括先天傳染（TORCH綜合征）、膿血癥、遺傳球形紅細(xì)胞貧血癥、先天myeloWbrosis、先天myeloWbrosis，表現(xiàn)癥狀為白血球骨髓成紅血球細(xì)胞增多癥，新生兒骨髓成紅血球細(xì)胞增多癥，成神經(jīng)細(xì)胞瘤，先天Letterer-Siwe疾病，瞬時骨髓及外骨髓增殖綜合征[5]。在我們所報道的病例中，所有這些數(shù)值均為陰性。

自從入院，檢查在周圍血液中出現(xiàn)母細(xì)胞。然而，與之前報道先天性白血病病例相比，數(shù)目較少。

同時，由于干抽（骨髓穿刺未抽到骨髓），無法獲得骨髓樣本，所以，在初期我們無法將病癥確診為白血病。母細(xì)胞僅為4.5%的原因尚不明確。在該病例中，需進(jìn)行骨髓活組織切片檢查/驗尸?；純撼錾?1d，在周圍血液中呈現(xiàn)大量變形母細(xì)胞，而且，我們進(jìn)一步猜測此病癥為白血病，但是，由于患兒身體狀況的惡化，無法進(jìn)行進(jìn)一步的估計與治療（例如，羥基脲或其他細(xì)胞毒素載體）。

據(jù)知，新生兒顱內(nèi)出血的頻率為3.1%～5.5%，大多數(shù)時間，出血程度較輕，而且，大多數(shù)嬰兒未表現(xiàn)出任何癥狀[6]。隨著婦產(chǎn)科技術(shù)的提高，因產(chǎn)道損傷而造成的顱內(nèi)出血病例降低。在有嚴(yán)重顱內(nèi)出血的病例中，其中一些是由于嚴(yán)重窒息而導(dǎo)致顱內(nèi)出血，還有一些病例有血小板減少癥狀，起因為異源免疫或者血液凝結(jié)，如先天性凝血因子缺乏[7]。據(jù)報道，在患有顱內(nèi)出血病癥的新生兒病例中，血小板減少是大腦內(nèi)部軟組織出血的一個重要因素[8,9]。我們所報道的病例中，顱內(nèi)出血程度很嚴(yán)重，足以發(fā)展成為腦積水。

在嚴(yán)重白血病病例中，造成顱內(nèi)出血原因的機(jī)制：①血小板減少癥，與DIC相關(guān)的血液凝集；②白血病細(xì)胞進(jìn)入大腦血液。在臨床上，據(jù)說，周圍血液的白血病細(xì)胞越多，越容易引發(fā)大腦出血[10]。在我們報道的病例中，白血病細(xì)胞數(shù)量較少，我們認(rèn)為顱內(nèi)出血是由出血傾向引起的。由于入院時所做的腦部CT以及出生時呈現(xiàn)的早發(fā)型顱內(nèi)出血癥狀，我們懷疑嬰兒在出生之前就已經(jīng)出現(xiàn)顱內(nèi)出血。在所報道的病例中，先天性白血病衍變?yōu)轱B內(nèi)出血病癥的非常罕見?；純夯加幸虺鲅鴮?dǎo)致的顱內(nèi)出血與黃疸病例也較少。

總之，我們報道的病例是伴有顱內(nèi)出血病癥的新生兒白血病。主要癥狀是因出血而導(dǎo)致的早發(fā)型黃疸。盡管新生兒白血病非常少見，我們認(rèn)為，這類白血病應(yīng)屬于引發(fā)胎兒或新生兒顱內(nèi)出血的可能原因之一。

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