張正華 侯凱生

近年來興起的高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）是非侵入性實體腫瘤治療的新方法，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，與傳統(tǒng)腫瘤三大療法性質(zhì)不同[1]。大量的動物實驗已證明，HIFU治療惡性實體腫瘤是有效的。復旦大學華山醫(yī)院自2003年6月至2008年9月，采用上海交通大學與愛申科技發(fā)展股份有限公司開發(fā)研制的HIFUNIT 9000型超聲聚焦腫瘤消融機單純HIFU治療不愿意接受手術、對化療不敏感、拒絕化療和不能耐受化療的61例惡性實體腫瘤患者，取得較明顯效果，通過對其分析以探討該技術治療腹盆腔惡性腫瘤的有效性和臨床療效評價。現(xiàn)將隨訪結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2003年6月至2008年9月，使用高能超聲聚焦對61例腹腔惡性腫瘤進行HIFU治療，其中治療男性38例，女性23 例，年齡18～76 歲，平均54 歲。術后局部復發(fā)腫瘤28例，術后轉(zhuǎn)移性腫瘤21例，原發(fā)性腫瘤12例。

病例入選標準：病理組織學或細胞學確診；常規(guī)抗腫瘤治療后或拒絕再進行常規(guī)抗腫瘤治療者；Karnofsky體力狀況評分≥60者；骨髓造血功能及內(nèi)臟功能基本正常；治療區(qū)皮膚完整；預計生存期＞3個月。腫塊位于腹腔、盆腔，腫塊呈實性，無骨等遮擋，超聲顯影良好。

1.2 儀器與方法

采用上海交通大學與愛申科技發(fā)展股份有限公司開發(fā)研制的HIFUNIT 9000型超聲聚焦腫瘤消融機，系統(tǒng)包括超聲實時監(jiān)控定位和治療設備兩部分。在計算機控制下，具有自動定位預定靶區(qū)，確定治療范圍和三維立體掃描治療，實時監(jiān)控和分析治療效果，以及反饋控制治療劑量等功能。

治療根據(jù)患者情況而定，治療者清淡飲食或晨起禁食，減少腸道積氣；根據(jù)患者病情進行適當?shù)难a液、止痛等：處理黃疸、胰腺炎、感染等并發(fā)癥，治療前簽署知情同意書。常規(guī)采用術前備皮，盆腔腫瘤留置導尿管使膀胱保持充盈，有利于超聲圖像清晰，確定治療區(qū)遵照腫瘤外科的原則，即治療區(qū)包括腫瘤及其周圍一定的正常組織。利用B超機的手持探頭對腫塊進行初步定位并體表標記，供激光燈標識。患者體表涂以耦合劑，經(jīng)激光燈指定HIFU儀器與患者皮膚緊密接觸。利用儀器內(nèi)置探頭完成對治療區(qū)域的再次定位。在計算機實時監(jiān)控下對治療區(qū)域進行掃描。治療中通過監(jiān)控超聲聲像圖來調(diào)節(jié)治療劑量，使治療區(qū)內(nèi)靶組織回聲明顯增強為停止治療的標準。治療參數(shù)[2]：自聚焦超聲波頻率：1.0MHz，焦距157mm，聚焦為15mm，焦距0～19.8cm，焦域大小3mm×3mm×8mm，焦域處聲強300～600W/cm2，在局部麻醉下，依據(jù)腫瘤的大小、部位確定HIFU治療參數(shù)[3]，治療時間為0.15s，間隙時間為0.3s，每點陣發(fā)射次數(shù)N=6～8次。每3mm做一個切面，從點、線、面到體，完成對整個腫塊的治療。術中監(jiān)測病人的心跳、脈搏、呼吸和血壓等生命指征。

1.3 評價方法

圖1 HIFU 治療后較治療前腫塊內(nèi)回聲強度明顯增強

①超聲檢查：治療前及治療后每周行超聲檢查，了解腫瘤大小、回聲強度的變化情況。②CT或超聲造影檢查：了解治療前后的病灶大小及內(nèi)部血供等變化情況。③療效評估標準：除按照WHO的腫瘤療效評估標準對腫瘤大小及病情轉(zhuǎn)歸進行評價外，也將臨床受益作為療效評估的重要指標之一。WHO腫瘤療效評估標準：腫瘤消失持續(xù)4周以上為完全緩解；腫瘤縮小50%以上，無新病灶出現(xiàn)持續(xù)4周以上為部分緩解；腫塊縮小不足50%或增大不超過25%。無新病灶出現(xiàn)，持續(xù)4周以上為病情穩(wěn)定；腫塊增大超過25%或出現(xiàn)新病灶，為病情進展。臨床受益評價標準：顯效，B超在同一條件下明顯增強或伴局部壞死，疼痛分級減輕2級以上，臨床癥狀改善，生活質(zhì)量提高，腫塊無明顯增大，無局部新生病灶；有效，B超影像強度中度增強，疼痛緩解1級以上，臨床其他癥狀改善，腫塊無增大，無局部新生病灶；無效，B超影像無增強，疼痛無明顯緩解。臨床癥狀改善不明顯，局部腫塊增大或有新生病灶。

18例肉瘤、卵巢癌和胰腺癌癌患者行心電監(jiān)護、呼吸、心肌酶譜和胸片檢測，所有患者行治療前后肝腎功能檢測。

1.4 統(tǒng)計方法

所有計量資料t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效

本組61例經(jīng)145次HIFU治療，57例達到完全覆蓋，18例肉瘤、卵巢癌和胰腺癌癌患者的心電監(jiān)護、呼吸、心肌酶譜和胸片均無異常發(fā)現(xiàn)，所有患者治療前后其肝、腎功能的變化差異無顯著性（P＞0.05）。

參照WHO實體瘤抗癌治療療效判定標準，本組病例病灶治療4周后隨訪，完全消失，即完全緩解0例；病灶消失部分＞50%，即部分緩解7例；病灶消失部分＜ 50%，即穩(wěn)定36例；病灶增大＞25% 18例。

臨床受益分析：①局部癥狀緩解評價：有效率（顯效+有效）達88.5%（54/61），患者的疼痛、腹脹等癥狀得到不同程度的緩解。其中8例疼痛完全消失達2個月。②局部癥狀緩解的患者均伴不同程度的精神好轉(zhuǎn)、進食增加、睡眠改善，原伴惡心嘔吐、進食困難的4例患者，2例有明顯改善。③腫瘤治療前后的改變：術前腫瘤內(nèi)部都呈低回聲，術后即刻腫瘤呈弱回聲狀態(tài)，3個月后腫瘤內(nèi)部回聲95.1%（58例）發(fā)生變化。其中回聲變?nèi)?0個，變高回聲7個，回聲變強31個（圖1）。59%（36/61）腫塊大小無明顯變化，7例腫塊縮小，18例腫塊增大，3例行超聲造影示治療區(qū)域血供消失：CT示7例增強掃描后治療部位血供明顯減少。部分出現(xiàn)壞死區(qū)域（圖2）。

2.2 主要并發(fā)癥

42例（68.9%）在治療過程中出現(xiàn)可耐受的腰背部疼痛或上腹不適，調(diào)整劑量或停止治療后消失；5例（8.2%）有局部皮膚損傷，皮膚紅、痛4例．冷敷后均很快消失，皮膚出現(xiàn)水泡1例，經(jīng)治療后均于1周內(nèi)消褪；未見腸穿孔、胰腺炎等不良反應。

圖2 患者男性，24歲，肝肉瘤行HIFU治療后肝內(nèi)病灶體積明顯縮小，殘存腫瘤病灶內(nèi)部亦成不均質(zhì)壞死密度影

3 討 論

HIFU技術治療腫瘤，是近幾年正在新興推廣應用的我國自主研發(fā)的高科技熱療技術。它是利用超聲波具有穿透性、方向性和聚焦性等物理特性，即通過體外低強度的超聲波在腫瘤靶區(qū)聚焦，利用超聲波的熱凝固效應，將超聲在穿透組織過程中匯聚起來，在體內(nèi)形成直徑為毫米級的生物學焦域，使聚焦點的溫度達到65～120℃，對體內(nèi)病灶區(qū)實施凝固性壞死治療[4,5]。同時，被滅活的腫瘤組織可作為腫瘤抗原，激發(fā)人體產(chǎn)生抗腫瘤抗體，起到后續(xù)免疫抗腫瘤效應。以上述兩方面的作用，達到治療的目的。目前臨床多用于肝癌、乳腺癌、骨肉瘤或軟組織腫瘤等實體性惡性腫瘤治療[6-8]。

HIFU治療為那些無法手術的腫瘤患者創(chuàng)造了一個全新的治療方法，給他們以延長生命的希望。對于那些腫瘤塊比較小的早期腫瘤患者，HIFU治療更方便、快捷。HIFU治療減少了創(chuàng)傷、避免了出血、杜絕了因創(chuàng)傷性治療引起的感染。不良反應較輕微，沒有化療和放療的不良反應。對于以局部病灶癥狀突出，B超顯像質(zhì)量較好，不能耐受放化療，對放化療不敏感或拒絕化療，手術治療的患者，該治療方法有較大的臨床應用價值。

本組腹盆腔惡性腫瘤為晚期腫瘤，治療結(jié)果與腫瘤整體情況有直接關系。對近期腫瘤快速增長、體積巨大、1次治療不能完全性覆蓋者，治療效果欠佳。本組18例治療后惡化，均與此有密切關系。病灶巨大治療負荷重，治療能量大，皮膚承受超聲治療時間長，皮膚損傷等副反應發(fā)生機會更大。由于病例數(shù)較少，應積累更多病例作進一步分析研究。晚期腫瘤治療存在多發(fā)病灶的問題，在進行局部HIFU治療的同時，對其他病灶應進行有效治療，如化療等。HIFU治療是對腫瘤的局部治療，惡性腫瘤固有易轉(zhuǎn)移的特點。應該配合放手術、化療、中醫(yī)中藥等綜合治療，故本組HIFU治療后繼續(xù)進行化療4例，射頻治療1例。輔助有效的全身性治療，是提高局部性HIFU治療的重要條件。HIFU作為一種局部治療手段，如何加入晚期腹盆腔惡性腫瘤的綜合治療模式將是進一步研究的方向。

[1]Goldberg SN,Gazelle GS,Mueller PR. Thermal ablation therapy for focal malignancy: a unified approach to underlying principles,techn iques,and diagnostic imaging guidance[J]. Am J Roentgenol,2000,174(2):322-331.

[2]王春紅,谷可軍,倪秉強,等.高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤的臨床研究[J].上海醫(yī)學影像,2005,14(2):110-112.

[3]Wu F,Chen WZ,Bai J,et al.Pathological changes in human malignant carcinoma treated with high-intensity focused ultrasound[J].Ultrasound Med Biol,2001,27(8): 1099-1106.

[4]王智彪.生物學焦域的概念及在高強度聚焦超聲切除組織中的作用[J].臨床超聲醫(yī)學雜志,1998,9(4):217-218.

[5]Wang Z,Bai J,Li F,et a1.Study of a "biological local region" of high intensity focused ultrasound[J].Ultrasound Med Biol,2003,29(5):749-754.

[6]伍烽,陳文直,白晉,等.高強度聚焦超聲治療原發(fā)性肝癌的初步臨床研究[J].中華超聲影像學雜志,1999,8(4):213-216.

[7]鄒建中,伍峰,廖翠蓉,等.彩色多普勒超聲監(jiān)控高強度聚焦超聲治療乳腺癌及其療效評價研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志,2001,17(1):24-25.

[8]陳文直,伍烽,朱輝,等.高強度聚焦超聲治療骨肉瘤初步臨床觀察[J].中國腫瘤臨床,2001,28(7):489-491.