劉友紅

連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP） 治療近幾年來得到迅猛發(fā)展，已成為搶救臨床各種危重癥的重要手段。遼寧省沈陽市第四人民醫(yī)院2009年4月至2009年9月應用無肝素抗凝法CBP治療老年非心臟手術(shù)術(shù)后心力衰竭（refractory heart failure，RHF） 患者5 例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

5例老年非心臟大、中型手術(shù)患者均為2009年4月至2009年9月在遼寧省沈陽市第四人民醫(yī)院住院治療患者，臨床資料如下：男性4例，女性 1例，年齡61～82歲，平均（73.6±8.2）歲。其中結(jié)腸癌手術(shù)3例，胃癌手術(shù)2例，骨科手術(shù)1例，術(shù)前合并存在內(nèi)科疾病情況：高血壓病4例，糖尿病2例，腎功能不全1例；術(shù)前心律失常病史：心房纖顫1例，左束支傳導阻滯1例，竇性心動過速1例；術(shù)前輔助檢查：心電圖表現(xiàn)為左室高電壓者3例，ST段低≥0.05mV為1例，胸片提示心臟擴大1例，超聲心動圖射血分數(shù)均＞50%。白細胞＞10×109/L為3例，白蛋白＜35g/L為3例，肌酐＞177μmol/L為1例。術(shù)后5例均為心功能Ⅳ級，心力衰竭診斷和心功能分級符合美國心臟病學院及紐約心臟病學會關(guān)于心力衰竭評估和治療指南標準[1]。2例出現(xiàn)肺不張合并肺部感染，3例出現(xiàn)肌酐不同程度的升高伴離子紊亂，白細胞均高于正常。經(jīng)強心、利尿、擴血管治療無明顯效果。

1.2 治療方法

5例患者均采用AquariusTM治療儀（百特公司） 進行CBP治療，濾器為法國Hospal Industrie廠生產(chǎn)的FIL TRAL 16濾器（AN69膜）。濾器及管路均不復用，血管通路采用股靜脈留置管，血流量120～250mL/min，置換液使用改良Port配方：生理鹽水3000mL+5%的葡萄糖液1000mL+5%的碳酸氫鈉250mL+10%的氯化鈣10mL+5%的硫酸鎂1.6mL，其中碳酸氫鈉另管同步輸入。同時根據(jù)患者血K+、Na+、Ca2+濃度適當加入10%的氯化鉀溶液，適當增減10%的氯化鈣溶液及生理鹽水用量。采用前稀釋法，置換液流量2600～4200mL/h，超濾量0～1000mL/h，平均380mL/h，因5例患者均為術(shù)后患者，凝血機制均有改變，且為避免切口出血，故5例患者均使用無肝素抗凝法，每隔0.5～1.0h用置換液100～200mL沖洗濾器1次。CBP治療同時配合強心、擴血管、抗感染治療。取得明顯療效后停止CBP治療，繼續(xù)強心、利尿、擴血管、抗感染等治療。

1.3 測定方法

所有患者在進行CVVH治療前及治療結(jié)束后監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，中心靜脈壓（CVP）、采外周靜脈血檢測電解質(zhì)、SCr、BUN、采動脈血檢測血氣分析及心功能改善情況。根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整機器參數(shù)及置換液配方。

1.4 療效評定

治療前后行自身對照。心功能改善2級或2級以上為顯效，改善1級為有效，未改善或惡化為無效。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 8.0統(tǒng)計學軟件處理。行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 5例老年非心臟手術(shù)術(shù)后心力衰竭患者CBP治療前后各指標比較

CBP治療后患者水腫明顯減輕，收縮壓、舒張壓下降，心率、呼吸減慢，血氧飽和度升高;血清鉀、鈉、氯恢復正常，SCr、BUN 下降；PaO2升高；心功能改善明顯，見表1。

2.2 不良反應

1例患者CBP治療后血糖有所升高，但予使用胰島素治療后血糖控制在正常范圍；發(fā)生CBP相關(guān)性低血壓1例，予暫停超濾、適當使用多巴胺、補充膠體等處理后血壓回升。所有患者治療后均未發(fā)生CBP相關(guān)性心律失常及容量依賴性心力衰竭等。

3 討 論

心功能不全是非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期危重并發(fā)癥之一，其嚴重程度與病死率有密切關(guān)系。圍手術(shù)期心功能不全的發(fā)生機制比較復雜，目前尚不十分清楚，可能是多因素作用的結(jié)果。對于冠心病患者，孤立的節(jié)段性心肌缺血有可能導致乳頭肌功能不全誘發(fā)心力衰竭。而且大面積的心肌缺血和心肌梗死也會影響心肌的收縮和舒張功能，從而引起心力衰竭[2]。本組5例心功能不全發(fā)生在術(shù)后1～3d，提示術(shù)后心功能不全是一個早期心臟事件。這可能與術(shù)后早期兒茶酚胺的水平變化較大，以及發(fā)熱、疼痛刺激、大量補液有關(guān)，而且術(shù)后心肌缺血大部分也發(fā)生在術(shù)后1～3d[3,4]。

表1 CBP 治療前后各指標比較

常規(guī)心力衰竭治療方案如強心、利尿、擴血管等治療，對非心臟手術(shù)后心力衰竭療效并不理想，病死率較高，這是因為手術(shù)后由于血流動力學和神經(jīng)內(nèi)分泌變化可導致腎血流分布異常、腎間質(zhì)水腫、腎小球濾過率下降，甚至急性腎功能衰竭，使用利尿劑效果較差，而大量利尿劑的應用又可引起嚴重電解質(zhì)紊亂，導致并發(fā)癥增多，病情加重[5]，加之此5例患者均為全麻，肺部感染機會大，術(shù)后患者臥床，排痰能力差，易合并肺不張而加重心功能不全。與血液透析相比，CBP能持續(xù)、緩慢、大量地清除機體內(nèi)的水分和溶質(zhì)，穩(wěn)定調(diào)控水、電解質(zhì)、酸堿平衡及氮質(zhì)血癥，血流動力學更穩(wěn)定，機體液體控制更良好，更符合生理狀態(tài)，不易發(fā)生低血壓，對心肌供血、供氧不會產(chǎn)生大的影響，為營養(yǎng)及代謝支持治療創(chuàng)造條件[6,7]。CBP治療可糾正容量負荷，使左心室充盈壓逐漸下降，甚至在嚴重休克或液體超負荷狀態(tài)下去除大量液體時，也能保持血流動力學的穩(wěn)定，更符合生理狀況[6]。

本組資料顯示，無肝素抗凝CVVH治療后，患者水腫明顯減輕，收縮壓、舒張壓下降，心率、呼吸減慢，血氧飽和度升高；血清鉀、鈉、氯恢復正常，血肌酐、尿素氮明顯降低，酸中毒得以糾正，pH值維持穩(wěn)定，這對恢復機體對血管活性物質(zhì)的敏感性，改善微循環(huán)，提高組織攝氧能力，促進疾病康復[8]均有重大意義。因5例患者均為術(shù)后患者，凝血機制均有改變，且為避免切口出血，故5例患者均使用無肝素抗凝法，這為手術(shù)后出現(xiàn)心功能不全的治療提供條件，療效良好，未發(fā)生1例切口出血。

綜上所述，我們認為，CBP可以清除大量水分，能有效地維持機體內(nèi)環(huán)境的平衡，從而使心功能得到改善，同時血流動力學穩(wěn)定，對常規(guī)藥物治療無效的老年非心臟手術(shù)術(shù)后心力衰竭患者，無肝素抗凝CBP法治療無疑是一種可行方法。

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