鐘淑萍

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最嚴重的并發(fā)癥，目前仍居我國孕產(chǎn)婦死因的首位。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，產(chǎn)后出血仍是剖宮產(chǎn)常見并發(fā)癥，其發(fā)生率高于陰道分娩?，F(xiàn)回顧性分析廣東省惠東婦幼保健院近兩年間救治的19例產(chǎn)后出血的臨床資料，探討產(chǎn)后出血的病因與防治措施，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組資料患者共19例，最小年齡21歲，最大年齡36歲，平均年齡25.5歲。其中初產(chǎn)婦12例，占63.1%，經(jīng)產(chǎn)婦7例，占36.9%。陰道分娩11例，剖宮產(chǎn)8例。出血發(fā)生于產(chǎn)后。其中7d內(nèi)8例，8～14d 9例，15～21d 2例，出血量500～3000mL。出現(xiàn)休克1例，患者血紅蛋白出現(xiàn)不同程度下降，最低4.5g/L，6例有不同程度的體溫升高。所有陰道分娩者均于胎兒娩出后立即肌內(nèi)注射縮宮素10U，所有剖宮產(chǎn)者均于胎兒娩出后立即子宮肌注及靜脈滴注縮宮素各10U。

1.2 診斷標準

采用《婦產(chǎn)科學》第6版教材提出的產(chǎn)后出血診斷標準[1]：產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量超過500mL者。

1.3 方法

出血量的測量方法采用容積法加面積法及目測法來測定產(chǎn)后出血量。具體如下：①經(jīng)陰分娩：胎兒娩出后立即將專用彎盤置于產(chǎn)婦臀下至分娩結(jié)束，用量杯直接測量彎盤中的血量。其余出血目測，分娩結(jié)束后計算產(chǎn)后2h至產(chǎn)后24h總出血量。②剖宮產(chǎn)分娩：子宮壁切開后先吸盡羊水并記錄負壓瓶中羊水量，術(shù)后記錄負壓瓶中液體量，其刻度之差加上面積法所計算紗布、布類出血量，即為術(shù)中出血總量，余出血測量方法同經(jīng)陰分娩者。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

19例產(chǎn)后出血原因 ：宮縮乏力12例（63.1%），胎盤因素5例（26.3%），軟產(chǎn)道損傷因素1例（5.3%），凝血功能障礙1例（5.3%），結(jié)果見表1。治療過程中，19例患者中12例行保守治療，在按摩子宮同時，給與促宮縮藥物，除了常規(guī)應用縮宮素、米索前列醇外，還配合應用卡前列甲醋（卡孕栓）等前列腺素類藥物治療嚴重的宮縮乏力性產(chǎn)后出血。

保守治療無效下7例行宮腔填塞紗條，治療后6例出血得到及時控制，有效率為85.7%，僅1例產(chǎn)婦因妊娠合并子宮黏膜下肌瘤，經(jīng)宮腔填塞紗條效果不明顯，仍有活動性出血，血壓下降，因失血性休克行子宮次全切除術(shù)。術(shù)后19例患者無傷口感染，全部Ⅰ期愈合，無宮腔感染及產(chǎn)婦死亡發(fā)生。術(shù)后7 d B超檢查子宮恢復良好，未發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)褥期出血或感染而再度入院者。

表1 19例產(chǎn)后出血原因

3 討 論

3.1 產(chǎn)后出血病因分析

宮縮乏力是導致產(chǎn)后出血的首要原因，本組資料顯示宮縮乏力占63.1%。任何影響產(chǎn)后子宮平滑肌收縮功能的因素均可導致子宮不能有效的收縮和縮復，致胎盤剝離后創(chuàng)面的血竇開放，引起產(chǎn)后出血。宮縮乏力所致的出血多發(fā)生在胎盤娩出2h內(nèi)，表現(xiàn)為間歇性出血，可混有血塊。觸診子宮柔軟，輪廓不清，按摩子宮或注射宮縮劑后出血減少或停止。近年來巨大兒及多胎妊娠的發(fā)生有增加趨勢[2,3]。巨大兒的發(fā)生主要與孕婦肥胖、營養(yǎng)過度、體質(zhì)量增加過多、妊娠期糖尿病發(fā)生率增加等有關(guān)，多胎發(fā)生率提高主要是輔助生殖技術(shù)發(fā)展及促排卵藥物的應用。因此，減少巨大兒及多胎妊娠的發(fā)生對預防宮縮乏力導致的產(chǎn)后出血也有重要意義。

胎盤因素在產(chǎn)后出血原因中占26.3%，居第2位。以胎盤粘連最多。多次人工流產(chǎn)，早孕合并陰道炎癥未經(jīng)治療，行人工流產(chǎn)后過早過性生活等，均可增加發(fā)生子宮內(nèi)膜炎的機會，從而使胎盤粘連發(fā)生率增高。胎盤粘連在分娩中常致部分剝離，是造成產(chǎn)后出血的主要原因之一。加強計劃生育宣教，減少產(chǎn)前的非意愿性妊娠及流產(chǎn)而致的子宮內(nèi)膜損傷，注意宮腔手術(shù)的無菌操作，提高手術(shù)質(zhì)量提倡少生優(yōu)生，盡量減少前置胎盤和胎盤粘連的發(fā)生，是減少產(chǎn)后出血的重要措施。

會陰、陰道、子宮頸或子宮破裂都可以引起產(chǎn)后出血，本組資料占5.3%，特別是裂傷至陰道上部、宮頸及子宮體時，由于血管粗大，止血困難，出血量大，部分甚至形成腹膜后血腫或闊韌帶內(nèi)血腫，易導致失血性休克。出血在胎兒娩出后立即發(fā)生，呈鮮紅色，檢查可見明確裂傷并有活動性出血。

凝血功能障礙本組資料占5.3%，表現(xiàn)為持續(xù)性陰道流血，血液不凝、止血困難、全身多部位出血。常見病因：血液系統(tǒng)疾病，免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡等），重癥肝炎等都可引起凝血功能障礙。妊娠合并癥，如重度子癇前期、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久等可導致凝血功能不全引起彌散性血管內(nèi)凝血[4]。

3.2 產(chǎn)后出血的治療

產(chǎn)后出血十分常見，且對產(chǎn)婦的生命安全構(gòu)成了極大的威脅，如處理不當，可造成產(chǎn)婦死亡。因此，產(chǎn)科工作者必須具有高度的責任感，積極預防及治療產(chǎn)后出血。早期處理在按摩子宮同時，給與促宮縮藥物，除了常規(guī)應用縮宮素、米索前列醇外，還配合應用卡前列甲醋（卡孕栓）等前列腺素類藥物治療嚴重的宮縮乏力性產(chǎn)后出血。

如保守治療無效，可繼續(xù)加用宮腔填塞。宮腔填塞紗條術(shù)是產(chǎn)科一種古老而有效的止血方法。尤其適用于前置胎盤、胎盤剝離面出血的患者，其作用為刺激子宮體感受器，通過大腦皮質(zhì)激發(fā)子宮收縮，同時紗條也可壓迫胎盤剝離面止血。20世紀50年代后，因擔心填塞后宮腔隱匿出血并發(fā)嚴重感染而廢棄，90年代后國內(nèi)外產(chǎn)科工作者重新評價該方法，認為該法不但可以爭取產(chǎn)后出血的搶救時間，而且對保留嚴重產(chǎn)后出血患者的生育能力有一定意義，提倡用于因?qū)m縮乏力、胎盤植入及前置胎盤引起的難治性出血的患者。宮腔填塞紗條一定要掌握好適應證和方法，填塞時一定要自上而下有順序填塞，且要填緊填滿整個宮腔。術(shù)后需密切觀察體溫、脈搏、血壓、陰道流血等，有情況隨時處理[5,6]。且術(shù)后需應用宮縮劑和抗生素，24h左右應及時取出宮腔紗條。

如經(jīng)上述各種處理均無效，當子宮成為凝血功能障礙的誘因時，為搶救產(chǎn)婦生命，應及時行子宮切除術(shù)。近年來，有研究證明子宮不單純是激素的靶器官，其本身也產(chǎn)生許多生物活性物質(zhì)及激素，如前列腺素、松弛素、泌乳素等，參與許多生殖生理變化。有報道[6]，如將子宮切除，即使保留卵巢也比子宮完整的正常婦女冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率高33倍，因此，對于育齡婦女設(shè)法保留子宮尤為重要。但作者認，為對于應用一切保守措施無法控制的產(chǎn)后出血，危及產(chǎn)婦生命時，應果斷采取子宮次全切除術(shù)。本組7例患者中僅1例產(chǎn)婦因妊娠合并子宮黏膜下肌瘤，經(jīng)宮腔填塞紗條效果不明顯，仍有活動性出血，血壓下降，因失血性休克行子宮切除術(shù)。

總之，產(chǎn)后出血的發(fā)生是復雜的，常常是一項或多項因素混合致病，且互為因果，相互促進，因此產(chǎn)后出血的治療應針對出血的原因進行相應處理，迅速止血、補充血容量、糾正失血性休克、防治感染，做好產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后的宣教預防工作，是減少產(chǎn)后出血的最有效手段。

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