翟 慶 潘衛(wèi)利 林金英

(1.杭州市余杭區(qū)疾病預(yù)防控制中心,浙江 杭州 311100；2.浙江省人民醫(yī)院,浙江 杭州 310014)

白癜風(fēng)是一種常見的色素障礙性皮膚病,其發(fā)病機制尚未完全明確,目前雖然治療方法較多,但并無普遍滿意療法,作者局部或系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對比觀察聯(lián)合與不聯(lián)合窄譜中波紫外線治療白癜風(fēng),以探討白癜風(fēng)更高效的治療方法,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)∶白癜風(fēng)臨床診斷明確,年齡14～60歲,無光過敏史,無眼、心、肝、腎等系統(tǒng)性疾病。2個月內(nèi)未系統(tǒng)服用過糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及治療白癜風(fēng)的任何藥物,未接受過長波及中波紫外線照射、未使用過致光過敏藥物。近2周內(nèi)未外用過糖皮質(zhì)激素、補骨脂、氮芥等藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)∶對紫外線過敏者,白內(nèi)障患者,伴有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等嚴(yán)重疾患者,患有嚴(yán)重免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等),累及黏膜者及白斑位于局部不宜使用超強效糖皮質(zhì)激素部位者,妊娠及哺乳期者。剔除標(biāo)準(zhǔn)∶末按要求治療及觀察者,因各種原因中途退出者,治療期間因嚴(yán)重不良反應(yīng)中止治療者均不計入療效,但列入安全性評價。對符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者治療前詳細(xì)記錄病史。

所有病例全部選自2006年10月～2008年7月余杭區(qū)疾病預(yù)防控制中心門診部的白癜風(fēng)患者,共136例,其中男59例,女77例?；颊邌翁柸站驮\者入選為治療組,雙號日就診者入選為對照組,同時按白斑體表面積分別選入A組＜1%、B組＞1%。治療組與對照組間年齡、性別、病程、分型、分期構(gòu)成相近,無顯著性差異(P＞0.05),見表1。

表1 各組基線資料比較±s)

表1 各組基線資料比較±s)

組 別 n 男/女 年齡(歲) 病程(年)分 型尋常型 節(jié)段型分 期進展期 穩(wěn)定期治療A組 39 16/23 30.8±15.1 3.5±2.2 34 5 11 28對照A組 34 15/19 32.1±10.9 4.6±1.9 30 4 10 24治療B組 32 15/17 36.8±13.1 3.8±2.5 27 5 9 23對照B組 31 13/18 34.2±8.9 4.2±2.6 27 4 11 20

1.2 方法 治療A組采用德國Waldman公司311 nm窄譜中波紫外線,根據(jù)不同病灶面積和分布選擇不同型號(全身、局部和手持),光譜為UVB(310～315 nm,波峰 311nm),治療平面的功率密度約為6mW/cm2,在照射治療時,眼睛用紫外線防護鏡保護。皮損位于眼睛周圍者治療時囑患者眼睛緊閉。在照射區(qū)域內(nèi)正常皮膚須用衣物遮擋,或者涂抹SPF值大于20的防曬霜,避免不必要的輻射損傷。治療起始劑量0.5 J/cm2；每周治療3次,每次照射劑量遞增0.1 J/cm2。如有輕度紅斑、瘙癢,照射劑量不變直至癥狀消失,如有疼痛性紅斑或水皰等,待皮膚恢復(fù)后再行照射,照射量較前次減少0.1 J/cm2?；颊哒丈浯螖?shù) 15～30次,同時每天外用0.05%鹵米松2次,每周5天,白斑開始縮小/色島出現(xiàn)或皮膚出現(xiàn)萎縮,改為每天1次,對照A組單用鹵米松。治療B組采用與A組同樣紫外線設(shè)備和治療方法,同時每天上午8點服潑尼松15mg,白斑開始縮小/色島出現(xiàn)則改為每天10mg,對照B組單服潑尼松。照光者每次照光時觀察記錄白斑變化及不良反應(yīng),其它每周復(fù)診1次,并告訴醫(yī)生白斑變化及不良反應(yīng)情況及時間,3個月后進行療效判定,比較治療組與對照組的療效及不良反應(yīng)情況。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]按中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組2003年修訂的《白癜風(fēng)臨床療效標(biāo)準(zhǔn)》判斷。痊愈∶為白斑全部消退,恢復(fù)正常膚色；顯效∶為白斑消退或縮小,恢復(fù)正常膚色面積≥50%；好轉(zhuǎn)∶為白斑部分消退或縮小；無效∶為白斑無色素再生或范圍擴大。有效為痊愈+顯效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用 χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 4例因不良反應(yīng)、2例因其它原因而脫落按無效計,最終完成觀察130例,詳見表2。3個月后,有效率治療A組(61.5%)和治療B組(68.8%)、對照A組(38.2%)與對照B組(41.9%)比較有顯著性差異(均P＜0.05),表明局部或系統(tǒng)激素聯(lián)合應(yīng)用窄譜中波紫外線治療白癜風(fēng)療效明顯提高。

表2 4組患者療效比較(%)

2.2 不良反應(yīng) 8例患者(治療組5例,對照組3例)涂藥后局部出現(xiàn)紅斑、毛細(xì)血管擴張、皮膚萎縮,均發(fā)生于每日2次時,改為每日1次后均緩解,其中3例因此而退出(治療A組2例,對照A組1例),其它病例均完成治療觀察；5例患者光療過程中出現(xiàn)疼痛性紅斑、水皰,停止照射3～5天后消退,紅斑癥狀消失后繼續(xù)照射,1例患者(治療B組)終止治療退出,少數(shù)紫外線治療者早期有輕度皮膚干燥瘙癢,對癥處理未影響治療。未發(fā)現(xiàn)服用潑尼松致相應(yīng)不良反應(yīng)者。所有患者治療前后血、尿常規(guī)和肝腎功能檢查無異常變化。

3 討 論

白癜風(fēng)是一種頑固、難治的皮膚病。由自身免疫、遺傳、黑素細(xì)胞自身破壞和神經(jīng)化學(xué)因素等多因素導(dǎo)致[2]。目前治療方法較多,各有利弊。鹵米松是一種超強效糖皮質(zhì)激素,可以改變局部免疫狀態(tài),起抗炎、抗過敏作用,外用于皮損局部可抑制引起黑素細(xì)胞破壞的局部免疫反應(yīng),避免新生的黑素細(xì)胞和原有活性黑素細(xì)胞的進一步損傷,并促進黑素細(xì)胞的恢復(fù),還可能直接作用于黑素細(xì)胞本身,刺激黑素合成而誘導(dǎo)皮膚恢復(fù)正常色[3]。潑尼松作用機制可能為∶一方面干擾細(xì)胞毒性T細(xì)胞,導(dǎo)致其細(xì)胞溶解力下降,從而阻止其直接破壞黑素細(xì)胞或升高的自身抗體激活補體損傷黑素細(xì)胞；另一方面通過誘導(dǎo)產(chǎn)生一些細(xì)胞因子,刺激毛囊的休止黑素細(xì)胞移行[4-5]。紫外線光療能夠使皮膚黑素細(xì)胞體積增大,樹突延長,酪氨酸酶的活性增加,黑素細(xì)胞合成黑素的能力加強。照射產(chǎn)生的多種細(xì)胞因子包括IL-1、腫瘤壞死因子-α、白三烯等刺激毛囊外毛根鞘黑素細(xì)胞增殖分化、產(chǎn)生黑素并移行到表皮色素脫失部位致色素恢復(fù),同時其表皮的免疫抑制作用使移行及增殖的黑素細(xì)胞免遭破壞[6-7]。鹵米松、潑尼松及紫外線照射三種方法單獨應(yīng)用均有效,但起效時間長,累積治療量大,相應(yīng)的不良反應(yīng)較多。聯(lián)合應(yīng)用能發(fā)揮治療機制的協(xié)同作用,提高療效,使藥物的使用量與紫外線的照射量減少。但窄譜中波紫外線的使用有一定的禁忌證和不良反應(yīng),對不同個體、部位、病程的療效也相差較大。為了減輕局部大面積使用超強效糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致的局部及系統(tǒng)不良反應(yīng),在病例分組時按皮損面積(＞1%或＜1%)而分別入選使用鹵米松或潑尼松組,降低了不良反應(yīng),患者依從性好。因此根據(jù)患者具體情況選擇局部或系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合窄譜中波紫外線治療白癜風(fēng)是一種高效、安全的方法。

[1]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組.白癜風(fēng)臨床分型及療效標(biāo)準(zhǔn)(2003年修訂稿).中華皮膚科雜志,2004,37(7)∶440

[2]趙辨.臨床皮膚病學(xué).3版.南京∶江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001∶1047

[3]張俊,孫彩虹,胡飛虎.鹵米松和8-甲氧補骨脂素聯(lián)合外用治療白癜風(fēng)99例療效觀察.臨床皮膚科雜志,2004,33(2)∶124

[4]Huang C L,Nordlund J J,Boissv R.Vitiligo∶A manifestation of apoptosis?Am J Clin Dermatol,2002,3∶301

[5]樊翌明摘.大劑量甲潑尼龍沖擊療法治療進展期與穩(wěn)定期白癜風(fēng).國外醫(yī)學(xué)皮膚性病學(xué)分冊,2001,27(3)∶179

[6]Scherschun L,Kim J J,Lim H W.narrow-band ultraviolet Bis a useful andwell-tolerated treatment forvitiligo.J AmAead Dermatol,2001,44(6)∶999

[7]王雷,李春英,高天文.窄譜中波紫外線的生物學(xué)效應(yīng)及應(yīng)用.國外醫(yī)學(xué)皮膚病學(xué)分冊,2003,29(5)∶282