劉春暉 王 玲 蔣 娜

為了更有效地延長患者鎖骨下靜脈置管的時間，本研究給予實施護理干預，可減少感染、降低并發(fā)癥的發(fā)生率，保證了置管的安全性，現(xiàn)將臨床觀察及護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自我科2004年1月至2007年12月所有手術(shù)后病人，行鎖骨下靜脈置管共計212例，按入院序號隨機分成干預組和對照組。干預組112例，男63例，女49例，年齡最小4歲，最大74歲，平均53.28歲，其中行胃癌手術(shù)82例，肝癌28例，其他手術(shù)2例；對照組100例，男62例，女38例，年齡最小6歲，最大72歲平均51.26歲，行胃癌手術(shù)65例，肝癌手術(shù)13例，其他手術(shù)22例。兩組病例在年齡、性別及手術(shù)方式中無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 細菌學資料

兩組病例均使用美國箭牌產(chǎn)品，一般成人用16～18G，使用前產(chǎn)品經(jīng)院感科抽查檢測為合格產(chǎn)品。每位病人在拔管后將置管分剪成皮膚內(nèi)段和外段，分別放入無菌試管中立即送院感科做細菌學培養(yǎng)檢測，并排除操作污染的可能。

1.3 護理干預方法

1.3.1 對照組

按教科書護理常規(guī)，如做好術(shù)前準備，定時觀察患者全身和局部情況，每天用碘酒及酒精消毒局部皮膚，更換紗布敷料，輸液完畢及時用肝素生理鹽水封管。

1.3.2 干預組

除了按常規(guī)護理外，另給予護理干預具體方法如下：（1）心理護理：安慰患者給予耐心解釋并告知有關(guān)注意事項（如活動翻身時防導管脫出，以防空氣栓塞），消除患者的焦慮、恐懼心理；（2）局部皮膚護理：加強巡視，檢查導管縫線有無斷裂，導管有無移位、阻塞 、滲液、滲血，周圍有無紅腫，膿性分泌物等并發(fā)癥，若出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理或給予拔管。穿刺點每天用碘伏給予消毒[1]，范圍達10cm×10cm，并以無菌貼膜覆蓋，每天一次。換藥時注意嚴格執(zhí)行無菌操作，撕貼固定膜應(yīng)順著導管方向向上撕開，防止損傷和拔出導管；（3）輸注系統(tǒng)護理：輸液管路及三通管均采用一次性制品，每24 h更換一次，采用全封閉輸液系統(tǒng)，各個輸液系統(tǒng)及三通等連接均采用螺旋式接頭旋緊，外面用無菌敷料包裹，導管妥善固定，防止移位或脫出，以防止空氣栓塞，輸液完畢先用生理鹽水50 ml點滴，待導管內(nèi)高濃度藥液完全消失，以消除藥物沉積作用，再推注肝素鹽水5ml封管，封管時邊推邊退，保證導管內(nèi)充滿肝素液，以防引起導管阻塞[2，4]

表1 兩組置管天數(shù)與并發(fā)癥的關(guān)系（χ±s）

1.4 統(tǒng)計學處理

本文觀察兩組病例平均置管天數(shù)與并發(fā)癥和細菌感染的發(fā)生率，計量資料以均數(shù)±標準差（χ±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 干預組與對照組平均置管天數(shù)與并發(fā)癥的關(guān)系（見表1）

表1 示干預組平均置管天數(shù)高于對照組[3]，經(jīng)統(tǒng)計學處理，t=12.43，P＜0.01。并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，經(jīng)統(tǒng)計學處理χ2=12.5，P＜0.01。

2.2 干預組與對照組靜脈置管細菌學培養(yǎng)結(jié)果比較（見表2）

表2 兩組病例靜脈置管細菌血培養(yǎng)結(jié)果

表2 示干預組送檢置管細菌培養(yǎng)標本未發(fā)生G+和G—細菌感染，只檢測出3例酵母樣真菌感染，感染發(fā)生率為1.34%；對照組送檢標本檢測出葡萄球菌12例，G—桿菌7例，酵母樣真菌5例，感染發(fā)生率為13%。兩組感染率經(jīng)統(tǒng)計學處理χ2=22.3,P＜0.01。

3 討論

隨著鎖骨下靜脈置管在外科手術(shù)后患者中的廣泛使用，使病人在整個輸液過程中能感到舒適，減少了藥物對淺靜脈的刺激，減輕了患者的痛苦，特別在對危重患者搶救中具有非常重要的作用，但在導管留置期間容易發(fā)生并發(fā)癥，若處理不當可致嚴重后果，因此導管護理是很重要的。

3.1 并發(fā)癥防治是關(guān)鍵

常見的并發(fā)癥有導管感染、空氣栓塞，空氣栓塞是最嚴重的一種并發(fā)癥，但通過精心護理是可以預防的，本組資料無1例發(fā)生就可以說明了這一點。因此，導管感染是最重要最棘手的并發(fā)癥，另外導管移位、脫出、導管阻塞也是置管期間經(jīng)常出現(xiàn)的問題。

3.2 護理干預

通過采用護理干預，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，延長導管留置時間，保證了置管的安全性。本研究針對112例置管患者除做好常規(guī)護理外，另給予護理干預如做好心理護理、消除恐懼心理；嚴格管理護理制度、做好輸液系統(tǒng)護理；更新消毒材料及方法，如使用無菌貼膜，此貼膜具有無菌透氣、粘性好、防水防潮、不過敏的特點，減少了汗液等潮濕刺激，能使創(chuàng)口長時間保持干燥，同時也杜絕了許多導致導管移位的因素。改用碘伏消毒局部皮膚，因為碘伏能夠逐步釋碘，持續(xù)無菌防止細菌從皮下隧道進入血液，應(yīng)用碘伏代替酒精碘酒，消毒導管周圍皮膚可降低導管感染發(fā)生率。本文通過細菌學血檢測試；干預組的標本中均未檢測出G+菌和G—菌，只有2例檢測出酵母樣真菌感染標本，分別發(fā)生在第12天和第13天的置管患者，平均置管天數(shù)延長至（9.7±2）d，最長可達16 d，并發(fā)癥發(fā)生率為2.6%。對照組送檢的標本中檢測出G+菌12例，為表皮葡萄球菌、木糖葡萄球菌和腸球菌；G—菌7例，為棒狀桿菌、韋勞地柏緣抗酸菌、鮑蔓不動桿菌和惡臭假單孢桿菌；酵母樣真菌5例。平均置管天數(shù)為（6.7±1.5）d，最長11d，并發(fā)癥發(fā)生率為18%，經(jīng)統(tǒng)計學處理，P＜0.01，具有非常顯著的臨床意義。

綜上所述，本研究通過干預組與對照組比較表明，實施護理干預后可延長鎖骨下靜脈置管時間、減少感染、降低并發(fā)癥發(fā)生率，保證了置管期間的安全，減輕了患者的痛苦和費用，便于給藥和搶救，因此護士應(yīng)對鎖骨下靜脈置管患者實施護理干預。

[1]張國秀.固體碘伏消毒皮膚粘膜效果的觀察[J].中國消毒學雜志，2005,12(3):174.

[2]刁永書，鄭春輝，王荃聲，等.PICC與靜脈留置針護理專題討論[J].實用護理雜志，2006,21(6):3-19.

[3]馬雪琴，胡愛菊，黃鷹，等.小兒靜脈留置針時間探討[J].實用護理雜志，2006,21(10):41.

[4]佘守章. 臨床監(jiān)測學[M].廣州：廣東科技出版社，2007.11.