申 玲

患者女性,64歲。臨床診斷:乳腺癌。12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖示:正常R波與預(yù)激 R波呈 1∶1交替出現(xiàn)。P-P間距0.57s,頻率 105次/分,正常 R波的 P-R間期 0.14s,異常 R波 P-R間期 0.11s,起始部有 δ波,Ⅰ、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)向下,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6導(dǎo)聯(lián)向上,旁道位于左室前壁。二者P-J間期均為 0.19s,QRS波群頂點(diǎn)間距相等。圖1為 V1導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄。可見 3組 4∶1及 5組 2∶1心室預(yù)激波,類似于隱匿性早搏二聯(lián)律,即兩個(gè)預(yù)激R波之間分別夾有 1、3個(gè)正常R波,符合 2n+1的奇數(shù)形式規(guī)律(n為任何正整數(shù))。心電圖診斷:①竇性心動(dòng)過速;②隱匿性交替性心室預(yù)激。

圖1 隱匿性交替性預(yù)激

討論 正常R波與預(yù)激 R波 1∶1交替出現(xiàn)稱為交替性預(yù)激,為間歇性預(yù)激的一種表現(xiàn)形式。間歇式預(yù)激為典型及不典型預(yù)激的不連續(xù)性交替,約 25%～75%典型預(yù)激存在間歇性改變,多與頻率有關(guān)。在心房刺激頻率增快或減慢到一定程度時(shí),δ波可消失,形成旁道 3相或 4相阻滯。在頻率不變的情況下,形成交替性預(yù)激的機(jī)制可能為:①旁道不應(yīng)期>此頻率的一個(gè)心動(dòng)周期;②旁道 2∶1阻滯[1]。本例預(yù)激類似隱匿性早搏二聯(lián)律。隱匿性室性早搏二聯(lián)律系折返機(jī)制形成伴間歇性折返外傳阻滯,而隱匿性交替性預(yù)激僅為旁道呈 2n+1倍數(shù)間歇性阻滯所致。間歇性預(yù)激與運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)張力改變、左側(cè)旁道、旁道不應(yīng)期、房內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間、起搏位置、旁道內(nèi)的隱匿傳導(dǎo)及旁道阻滯等因素有關(guān)[2、3]。間歇性或交替性預(yù)激應(yīng)與舒張晚期室性早搏鑒別。前者 P-J間期及QRS波群頂點(diǎn)間距相等,后者不等。

1 靳怡,張劭祺.間歇性預(yù)激綜合征呈二聯(lián)律 1例.實(shí)用心電學(xué)雜志,2009,18(2):90

2 馬向榮.臨床心電學(xué)詞典.第 2版.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,1998.294

3 劉煥,郭艷,盧喜烈.間歇性心室預(yù)激波 1例.實(shí)用心電學(xué)雜志,2009,18(1):72～73