吳 捷 潘繼品 周 敏 (浙江省安吉縣人民醫(yī)院 313300)

插導尿管引起膀胱刺激征是全麻蘇醒期患者躁動的主要原因之一。有研究報道[1-2]，小劑量氯胺酮靜脈注射可治療插尿管引起的膀胱刺激征，我們便以此為課題作臨床效果觀察，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年8月至2008年7月在我院擇期行膽道及胃腫瘤手術的男性患者100例，年齡21～60歲，按美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級，均為Ⅰ～Ⅱ級。排除有泌尿系統(tǒng)疾病、心血管疾病和精神疾病患者。所有病例都擬定在全身麻醉下手術，麻醉前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥針100mg和阿托品針0.5mg。

1.2 麻醉方法 患者入手術室后，開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏和血氧飽和度(SpO2)。依次靜脈注射如下麻醉誘導藥物，咪噠唑侖0.06mg/kg、芬太尼3μ g/kg、維庫溴銨0.1mg/kg和丙泊酚(異丙酚)1.5mg/kg，然后行氣管插管，連接麻醉機行機械通氣，潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率12次/分。氣管插管后由外科醫(yī)生行導尿術，尿道插入16號Foley尿管(廣州湛江市事達實業(yè)有限公司)，將10ml注射用水注入尿管套囊內(nèi)。麻醉維持：持續(xù)靜脈輸注異丙酚2～4mg/(kg·h)，間斷靜脈注射芬太尼和維庫溴銨。手術結束后患者肌力、自主呼吸恢復，靜脈注射新斯的明0.05mg/kg和阿托品0.01mg/kg，拮抗殘留肌松作用。拔除氣管導管后，送患者至麻醉恢復室(PACU)。所有病例均用持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛泵行術后鎮(zhèn)痛。芬太尼1 m g和氟哌利多5 m g加入0.9%氯化鈉注射液稀釋至100ml。對自訴傷口疼痛者，每次追加芬太尼25μg。到達麻醉恢復室后主訴有膀胱刺激征的患者共56例。

1.3 分組及治療方法 將56例分為觀察組(A組)和對照組(B組)，各28例。觀察組：靜脈注射氯胺酮0.25mg/kg與0.9%氯化鈉注射液配制成3ml的藥液。對照組：靜脈注射0.9%氯化鈉注射液3ml。兩組靜脈注射時間均為30s。

1.4 評定標準

1.4.1 膀胱刺激征程度分級標準 Ⅰ級：無不適自覺癥狀；Ⅱ級：無明顯自覺癥狀，有不適感，可忍受；Ⅲ級：有明顯自覺癥狀，主動表述，尚可忍受，無行為反應；Ⅳ級：有明顯自覺癥狀，主動表述，不能忍受，有身體行為反應，如四肢亂動、試圖拔掉尿管、語言反應激烈等。

1.4.2 鎮(zhèn)靜程度分級標準 Ⅰ級：完全清醒；Ⅱ級：困倦，對語言命令有反應；Ⅲ級：嗜睡，對觸覺命令有反應；Ⅳ級：沉睡，對痛覺命令有反應。

1.5 觀察指標 評價患者給藥后即時(T0)、1h(T1)、2h(T2)、6h(T3)膀胱刺激征的程度及鎮(zhèn)靜程度，并記錄不良事件的發(fā)生情況、手術時間和芬太尼用量。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況、手術時間和芬太尼用量比較 兩組患者一般情況、手術時間、術中及麻醉恢復室中芬太尼用量比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組膀胱刺激征程度比較 兩組T0時膀胱刺激征程度接近；T2和T3時A組Ⅰ級膀胱刺激征發(fā)生率高于B組，差異有高度統(tǒng)計學意義(χ2＝26.085、23.262，P＜0.01)，而T1和T2時B組中重度膀胱刺激征發(fā)生率高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2＝5.853、8.114，P＜0.05)?？傮w上，A組膀胱刺激征程度輕于B組。見表2。

表1 兩組患者一般情況、手術時間和芬太尼用量比較 （

表1 兩組患者一般情況、手術時間和芬太尼用量比較 （

芬太尼用量（μg）術中 麻醉恢復室A 組 28 39±16 57±13 120±35 115±15 85±13 B組 28 41±14 59±11 123±30 120±14 87±13 t 0.498 0.621 0.344 1.289 0.576組 別 例數(shù) 年齡(歲)體重(kg)手術時間(min)

表2 兩組膀胱刺激征程度比較 [例（%）]

表3 兩組鎮(zhèn)靜程度比較 [例（%）]

2.3 兩組鎮(zhèn)靜程度比較 T3時兩組患者均處于清醒狀態(tài)，T0時兩組鎮(zhèn)靜程度接近；T1、T2時A組Ⅰ級鎮(zhèn)靜程度發(fā)生率明顯高于B組，差異有高度統(tǒng)計學意義(χ2＝19.911、31.111，P＜0.01)?？傮w上，A組鎮(zhèn)靜程度高于B組。見表3。2.4 不良反應 兩組患者在觀察期間均無呼吸抑制、幻覺和做噩夢等不良事件發(fā)生。

3 討論

Agarwal及其印度助手在用亞麻醉劑量氯胺酮(0.25mg/kg)靜脈注射治療術后顫抖研究過程中，無意中發(fā)現(xiàn)治療組膀胱刺激征發(fā)生率明顯降低，出于職業(yè)的敏感，他們選擇了進一步研究，最終得出結論為亞麻醉劑量氯胺酮可以安全、有效地減少和治療插尿管引起的膀胱刺激征。本文結果與上述結論一致。有研究報道[3]，氯胺酮可在一定程度上與M受體結合，并產(chǎn)生抑制作用，而膀胱刺激征就是M受體介導膀胱平滑肌不隨意的收縮引起的主觀癥狀。另外，氯胺酮還可通過與N-甲基-D-天冬氨酸(N M D A)受體、阿片受體結合作用于中樞系統(tǒng)[4]。兩者結合可達到臨床觀察的效果。苗魯民等[5]報道應用0.5mg/kg氯胺酮的治療效果，與應用0.25mg/kg差別不大，且前者不良事件記錄增多。綜上，靜脈注射小劑量氯胺酮可降低導尿管引起的膀胱刺激征程度，且鎮(zhèn)靜程度良好、不良反應少，是一種安全、可行的治療方法。

[1]Gupta D，Agarwal A，Dhiraaj S.Ketamine for treatment of catheter-related bladder discomfort[J].Br J Anaesth，2005，95：720.

[2]Agarwal A，Gupta D，Kumar M，et al. Ketamine for treatment of catheter-related bladder discomfort：a prospective，randomized，placebo-controlled and double blind-study[J]. Br J Anaesth，2006，96：587-589.

[3]Durieux ME. Inhibition by ketamine of muscarinic acetylcholine receptor function [J]. Anaesth Analg，1995，81：57-62.

[4]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：475.

[5]苗魯民，周國強，于永浩，等.不同劑量氯胺酮對全麻手術病人術后尿管引起膀胱刺激征的效果[J].中華麻醉學雜志，2007，27（7）：660-661.