陳曉玲 馬果敏

V型斜視的臨床分析及手術(shù)治療

陳曉玲 馬果敏

內(nèi)蒙古包頭市眼科醫(yī)院

目的：探討V型斜視的病因、臨床表現(xiàn)、手術(shù)方法及療效。方法：分析2007年11月至2009年11月手術(shù)治療46例V型斜視的治療效果，所有病例均用三棱鏡或同視機(jī)檢查9個(gè)診斷眼位，根據(jù)有無(wú)下斜肌功能異常分別選擇下斜肌減弱術(shù)或/和水平直肌移位術(shù)，即下斜肌斷腱術(shù)、下斜肌后徙轉(zhuǎn)位術(shù)、內(nèi)外直肌后徙或聯(lián)合上下移位，術(shù)后觀察眼位、斜肌功能、雙眼單視功能，隨訪時(shí)間1~24月，平均10月。結(jié)果：V型斜視占同期水平斜視患者14.2%，其中V型外斜視34例，V型內(nèi)斜視12例，術(shù)后除1例欠矯外，余均正位。結(jié)論：V型斜視是一種常見的斜視類型，發(fā)病原因以斜肌功能異常為主，常合并水平斜視，外斜視多于內(nèi)斜視。根據(jù)引起V型斜視的病因選擇不同的手術(shù)方法可獲得滿意的手術(shù)效果。

V型斜視 眼外肌 手術(shù)

A-V型斜視是一種在垂直方向上具有非共同性的水平斜視的亞型，占水平斜視15%~25%[1]，V型斜視是向下注視時(shí)集合增大，眼位變化像“V”字，常伴有單側(cè)或雙側(cè)下斜肌功能亢進(jìn)?，F(xiàn)將我院2007年11月至2009年11月住院治療46例V型斜視的病例資料及手術(shù)效果進(jìn)行分析。

1 對(duì)象和方法

1.1 一般資料

46例V型斜視中V型外斜視34例，V型內(nèi)斜視12例，男27例，女19例，年齡3歲~41歲，隨訪時(shí)間1~24個(gè)月，平均10個(gè)月。

1.2 檢查方法及臨床診斷

眼科常規(guī)檢查，有屈光不正戴矯正眼鏡，分別測(cè)定裸眼和戴鏡的斜視度。角膜映光法及三棱鏡遮蓋法測(cè)定33cm正前方、上轉(zhuǎn)25°、下轉(zhuǎn)25°的水平斜視度，6m正前方斜視度，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)全國(guó)兒童弱視斜視防治組規(guī)定[2]，水平斜視斜視角差值≥15△為V型斜視的診斷標(biāo)準(zhǔn)。46例V型斜視向上和向下注視斜視度差為15△~50△，平均32△，其中15△~25△者34例，25△~40△者8例，45△~50△者4例。眼球運(yùn)動(dòng)檢查：通過(guò)6個(gè)方位眼球運(yùn)動(dòng)檢查和同視機(jī)9個(gè)診斷眼位檢查、歪頭試驗(yàn)及眼底照相判定6條眼外肌功能。46例中單側(cè)下斜肌亢進(jìn)9例，雙側(cè)下斜肌亢進(jìn)26例，其中合并 DVD者4例。用Bigolim線狀鏡和Titmus立體視覺(jué)檢查圖檢查雙眼視覺(jué)狀態(tài)和立體視功能，術(shù)前5例患者有立體視功能，11例患者具有同時(shí)視，余均無(wú)同時(shí)視。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)有無(wú)斜肌功能異常分別選擇斜肌手術(shù)或/和水平肌肉移位。

V型外斜視：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)外直肌后徙+下斜肌斷腱術(shù)21例，雙側(cè)外直肌后徙+內(nèi)直肌縮短+下斜肌斷腱術(shù)6例，雙側(cè)外直肌后徙移位或+內(nèi)直肌縮短移位7例。其中4例DVD行下斜肌后徙轉(zhuǎn)位術(shù)。

V型內(nèi)斜視：雙側(cè)內(nèi)直肌后徙+下斜肌斷腱術(shù)6例，雙側(cè)內(nèi)直肌后徙+外直肌縮短+下斜肌斷腱術(shù)2例，內(nèi)直肌后徙移位+外直肌縮短移位4例。

2 結(jié)果

2.1 眼位

46例患者中39例正前方V征消失，6例原在位及向下注視時(shí)正位，向上方注視時(shí)仍有10△~15△的斜視度，1例原在位及向上注視時(shí)正位，向下方注視時(shí)存在內(nèi)斜≤10△，但較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 下斜肌亢進(jìn)矯正情況

35例下斜肌亢進(jìn)的V型斜視術(shù)后下斜肌亢進(jìn)均消失，眼底外旋均不同程度減輕或消失，6例術(shù)前有代償頭位者術(shù)后消失或改善，4例合并DVD者，術(shù)后均無(wú)明顯表現(xiàn)。

2.3 雙眼單視功能

隨訪期間11例原有同時(shí)視者術(shù)后自發(fā)產(chǎn)生立體視，共21例獲得同時(shí)視功能和不同程度的融合功能，其中16例（包括術(shù)前具有立體視功能者）獲得立體視，9例仍無(wú)雙眼單視功能。

3 討論

3.1 發(fā)病率及發(fā)病機(jī)制

A-V型斜視在臨床中并不少見，Costenbader[3]報(bào)道占斜視病例的12.5%~25%，國(guó)內(nèi)報(bào)道[1]5%~20%，其中V征在A-V征的比例為64%[3]，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)[5]12歲以下V型斜視的發(fā)病率與此相似。我院自2007年11月至2009年11月共收治V型斜視46例，占同期收治斜視患者324例的15%，其中V型外斜視34例，V型內(nèi)斜視12例。

A-V綜合癥的病因目前尚無(wú)定論，主要有以下幾種學(xué)說(shuō)：⑴眼外肌功能異常學(xué)說(shuō)；⑵解剖學(xué)說(shuō)；⑶神經(jīng)學(xué)說(shuō)；⑷集合和融合缺陷；⑸遺傳學(xué)說(shuō)等。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為以眼外肌功能異常為多見，通常以斜肌功能異常為主要原因。不論是原發(fā)性下斜肌功能亢進(jìn)還是由于上斜肌麻痹引起的繼發(fā)性下斜肌功能亢進(jìn)，在眼上轉(zhuǎn)時(shí)，都使雙眼集合力減弱，外展力增強(qiáng)而使內(nèi)斜度數(shù)減少，外斜度數(shù)變大，產(chǎn)生V征，本組病例下斜肌亢進(jìn)25例，行下斜肌減弱術(shù)后明顯矯正了V征，結(jié)果表明下斜肌功能亢進(jìn)在V型斜視中起了主要作用。

3.2 手術(shù)方式

斜肌功能異常者以減弱亢進(jìn)的斜肌來(lái)矯正，本組病例中35例下斜肌亢進(jìn)患者均行下斜肌斷腱術(shù)，其中4例合并DVD行下斜肌后徙轉(zhuǎn)位術(shù)，術(shù)后下斜肌亢進(jìn)均消失，DVD無(wú)明顯表現(xiàn)，所有患者術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)繼發(fā)性下斜視和旋轉(zhuǎn)性斜視。

對(duì)于無(wú)斜肌功能異常的V型斜視，進(jìn)行水平肌的垂直移位來(lái)矯正。通過(guò)改變肌肉在鞏膜上的接觸弧與眼球轉(zhuǎn)動(dòng)中心的關(guān)系，使水平肌肉的內(nèi)外轉(zhuǎn)動(dòng)力隨肌肉垂直移位而發(fā)生相應(yīng)變化，使V征得以矯正，本組共有11例無(wú)斜肌功能異常而行水平直肌垂直移位，術(shù)后V征消失。

V型斜視是一類較常見的斜視，正確的手術(shù)可獲得較為理想的效果，Duke-Elder[6]強(qiáng)調(diào)在治療兒童內(nèi)外斜視時(shí)必須先詳細(xì)檢查是否同時(shí)伴有A-V征，因?yàn)槌C正A-V征對(duì)于雙眼單視的建立極為有利。手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)，必須盡可能了解其原因，明確有無(wú)斜肌功能異常及雙眼視功能狀況，以便選擇正確的手術(shù)方案[7]。

[1] 李鳳鳴.眼科全書(下冊(cè))[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:2874．

[2] 中華眼科學(xué)分會(huì)全國(guó)兒童弱視斜視防治學(xué)組.斜視的分類[J].中國(guó)斜視與小兒眼科雜志,1996,(3):97

[3] Costenbader FD．Introduction in sysposium：The A and V pattern instrabismus[J].Trans Am Acad Ophthalmology Otolaryngol，1964,68:354．

[4] 陳斯同,等.A-V綜合征[J].中華眼科雜志,1984,20(3):135

[5] 楊景存.眼外肌學(xué)[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,1994:136-137．

[6] Duke-Elder.In:System of Ophthalmology. Vol.16.London:Kimpton.1973:771-816.

[7] 徐國(guó)興.眼科學(xué)基礎(chǔ)[M].臺(tái)北:臺(tái)灣新文京開發(fā)出版股份有限公司,2008:507-508．