王 巍 王余丁

伴隨著醫(yī)療服務(wù)改革的深入，各地、各有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生單位在圍繞繼續(xù)完善新農(nóng)合制度的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)推進(jìn)具有地方特色的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和建設(shè)，取得了一定的成就。但從總體上看，農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生體系藥品與服務(wù)的供給與廣大農(nóng)民群眾日益提高的醫(yī)療保健需求狀況相比仍然比較滯后，制約著農(nóng)村衛(wèi)生工作的深入開展和廣大農(nóng)戶健康水平的提高。

基于此本文調(diào)查選取了河北省在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口數(shù)量以及區(qū)位特征具有明顯差異的市、縣為分析樣本，它們分別為保定、滄州、承德、邢臺(tái)、唐山、石家莊。調(diào)查對象涉及到不同文化水平、不同地理位置、不同年齡、不同健康狀況的農(nóng)戶，共收回有效問卷654份。在進(jìn)行深入數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上，探求影響農(nóng)戶醫(yī)療衛(wèi)生需求的因素，以期對進(jìn)一步完善農(nóng)村公共醫(yī)療衛(wèi)生體系有所裨益。

一、農(nóng)戶醫(yī)療衛(wèi)生需求的現(xiàn)狀

1.初診選擇自我醫(yī)療方式居多

當(dāng)問及“大多數(shù)情況下對于一些常見病，您或家人會(huì)選擇什么方式進(jìn)行處理？”19.39%的農(nóng)戶選擇扛一扛，37.98%的農(nóng)戶能夠及時(shí)就診，42.63%的農(nóng)戶選擇自己去藥店買藥。隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平的提高，農(nóng)戶的健康意識(shí)越來越強(qiáng)，據(jù)調(diào)查顯示公共和私人醫(yī)療服務(wù)具有很高的替代性，價(jià)格或使用費(fèi)的增加將導(dǎo)致小部分人選擇自我醫(yī)療，所以選擇自己去藥店取藥的農(nóng)戶所占的比例最高。再加上近幾年“非典”、“甲流”等公共衛(wèi)生系統(tǒng)突發(fā)事件的爆發(fā)，農(nóng)戶對常見病的警惕性越來越高，選擇及時(shí)就診的農(nóng)戶比例也較高，說明農(nóng)戶對疾病處理的方式越來越科學(xué)、合理。

2.鄉(xiāng)、村兩級診所的利用率較高

農(nóng)戶對就診機(jī)構(gòu)的選擇排在前三位的依次是：村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院，所占的比例分別是：50.16%、20.90%、12.70%。這可能是源于傳統(tǒng)思想的積淀，另外在這三類機(jī)構(gòu)就醫(yī)無論是時(shí)間還是空間都比較便利。農(nóng)戶對私人診所的選擇排在第四位，這可能與私人診所不是新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)有直接的關(guān)系。農(nóng)戶對縣級以上醫(yī)院選擇的比率最低，這主要是由于前往這類機(jī)構(gòu)路程遠(yuǎn)、時(shí)間長、花費(fèi)的費(fèi)用高。調(diào)查顯示，絕大多數(shù)農(nóng)戶認(rèn)為如果不是必須去縣級以上醫(yī)院進(jìn)行治療則不會(huì)選擇這類機(jī)構(gòu)。

3.保健意識(shí)濃厚，尤其是孕產(chǎn)期保健倍受關(guān)注

隨著人類社會(huì)的不斷進(jìn)步，婦女保健在國家社會(huì)上的地位不斷提高，現(xiàn)在作為公共衛(wèi)生的一部分比較熱門。婦女保健工作是促進(jìn)民族健康，增強(qiáng)民族身體素質(zhì)的基礎(chǔ)工作。尤其對于生育期的婦女而言，要經(jīng)歷懷孕、分娩、哺乳等特殊的生理過程，還要承擔(dān)家務(wù)和生計(jì)的雙重勞動(dòng)，因此孕產(chǎn)期保健工作成為了婦幼衛(wèi)生工作的突出重點(diǎn)。

調(diào)查顯示，94.56%的農(nóng)戶認(rèn)為良好的孕期保健工作是必不可少的。原因可能是經(jīng)濟(jì)水平提高了，農(nóng)戶有條件為保健做出更大的投資，更直接的是孕產(chǎn)期的保健是優(yōu)生優(yōu)育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

4.擁護(hù)計(jì)劃生育，并實(shí)施以行動(dòng)支持

有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，改革開放30年來河北省因計(jì)劃生育工作全面展開而少生3400萬人，節(jié)省社會(huì)撫養(yǎng)費(fèi)1.15萬億元。提前實(shí)現(xiàn)了人口向“低出生、低死亡、低增長”的歷史性轉(zhuǎn)變，有效緩解了人口對資源環(huán)境的壓力，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步。調(diào)查顯示89.78%的農(nóng)戶表示用自己的行動(dòng)擁護(hù)并支持計(jì)劃生育。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，育齡婦女對于孕檢和分娩處所的選擇縣醫(yī)院優(yōu)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級以上醫(yī)院，分別占到了56.26%和76.24%。

5.對健康教育的需求和投資呈現(xiàn)多樣化

當(dāng)問及“您覺得健康教育有用嗎？”絕大多數(shù)農(nóng)戶認(rèn)為有用，占89.89%。而且如果在村里舉辦健康教育需要向農(nóng)戶籌集資金，43.42%的農(nóng)戶也表示贊成，28.47%的農(nóng)戶明確表示不贊成，另有28.11%的農(nóng)戶表示無所謂，但是這一部分在實(shí)際工作中也極有可能成為舉辦健康教育的投資者。

二、影響農(nóng)戶醫(yī)療衛(wèi)生需求的制約因素

1.藥品種類單一

村衛(wèi)生室的藥品采購自由度較高，來源渠道比較廣泛，但并未實(shí)現(xiàn)種類的多樣化。調(diào)查顯示，初級衛(wèi)生室的藥品均不齊全，其中村衛(wèi)生室不齊全的比例占48.97%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院稍好于村衛(wèi)生室占38.28%。初級衛(wèi)生室藥品的不齊備，尤其不利于疾病的及時(shí)處理，在某種程度上可能會(huì)耽誤生命的救治。因此豐富初級衛(wèi)生室藥品的種類迫在眉睫。

2.對13類兒童免疫疫苗的供給未達(dá)到全面覆蓋

在對甲肝疫苗、乙肝疫苗、卡介苗等13種疫苗的普及情況進(jìn)行調(diào)查的過程中發(fā)現(xiàn)，所調(diào)查地區(qū)對全部疫苗均有涉及，但是程度不同。其中排在前六位的是：乙肝疫苗、甲肝疫苗、流行性乙型腦炎、脊灰疫苗、百白破和卡介苗，所占的比例分別為：78.82%、73.41%、68.85%、68.42%、64.71%、60.71%。這六類疫苗屬于大眾疫苗，普及情況較好。其他疫苗可能是由于地方專用或其他的一些原因，回答屬于當(dāng)?shù)匾呙绲霓r(nóng)戶所占的比例均未超過60%。

在對13種疫苗是否“查漏補(bǔ)種”調(diào)查中，選擇進(jìn)行“查漏補(bǔ)種”的農(nóng)戶所占的比例均低于70%，集中在59%～69%這個(gè)范圍內(nèi)，說明即使進(jìn)行“查漏補(bǔ)種”也不能達(dá)到全面覆蓋的真正目的。而且對于實(shí)施“查漏補(bǔ)種”的單位，農(nóng)戶依次選擇：縣防疫站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，不同的疫苗由不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理是對疫苗的安全性、有效性的可靠保證，但是對于“查漏補(bǔ)種”這一特殊環(huán)節(jié)來說，及時(shí)性更為重要。因此應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的職能，達(dá)到資源的優(yōu)化配置，同時(shí)實(shí)現(xiàn)農(nóng)戶最大的就診效用。

3.婦女保健的落實(shí)工作有所缺失

在調(diào)查問卷中設(shè)計(jì)了五個(gè)項(xiàng)目來評價(jià)婦女保健配套體系的工作績效，它們分別是：建立孕產(chǎn)婦檔案、宣傳相關(guān)知識(shí)、對孕產(chǎn)婦進(jìn)行必要的體檢、對個(gè)別孕產(chǎn)婦進(jìn)行專門的護(hù)理、有應(yīng)對孕期突發(fā)情況的必要措施（包括設(shè)備儀器和技術(shù)）。從調(diào)查項(xiàng)目整體來看，排在前三位的是：宣傳相關(guān)知識(shí)、對孕產(chǎn)婦進(jìn)行必要體檢、建立孕產(chǎn)婦檔案；從執(zhí)行機(jī)構(gòu)整體以及對各檢查項(xiàng)目的執(zhí)行情況來看，縣婦幼保健院好于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院好于村衛(wèi)生室，這個(gè)結(jié)果與社會(huì)公眾的邏輯相符合。

同時(shí)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在上述五項(xiàng)工作中各主體的執(zhí)行情況都在90%以下，尤其是村衛(wèi)生室的各檢查項(xiàng)目均低于60%。對農(nóng)戶而言，村衛(wèi)生室的服務(wù)在時(shí)間和空間上都是最便利的，但是調(diào)查顯示村衛(wèi)生室的服務(wù)卻是最差的。這可能與國內(nèi)醫(yī)療資源配置很不合理，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過多地集中在大城市和大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)有直接的關(guān)系。

4.計(jì)劃生育服務(wù)的過程不連貫

計(jì)劃生育工作的績效是諸多因素相互作用，相互促進(jìn)的結(jié)果。但是調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在整個(gè)懷孕周期，育齡婦女有固定醫(yī)生的占20.07%，沒有固定醫(yī)生的占79.93%，這可能會(huì)造成孕檢的不連續(xù)性，對優(yōu)生優(yōu)育的保障作用差了一些。70.66%的農(nóng)戶對計(jì)劃生育的手術(shù)和藥具比較滿意，然而有75.40%的農(nóng)戶反映村里沒有免費(fèi)發(fā)放的計(jì)生用品。究其原因可能有：第一政府的扶助尚未到達(dá)該農(nóng)戶所處地區(qū)，第二基層政府對政策執(zhí)行不到位。免費(fèi)發(fā)放的計(jì)生用品分配不均可能會(huì)降低部分農(nóng)戶的計(jì)劃生育工作的信任，對今后的工作也是不利的。

5.健康教育的渠道狹窄

農(nóng)戶對健康教育是渴求的，但是對健康教育的宣傳和供給是貧瘠的。占52.23%的農(nóng)戶反映村里沒有舉辦過與“健康教育”相關(guān)的活動(dòng)，占47.77%的農(nóng)戶反映舉辦過。

通過對健康教育內(nèi)容：對地方病和流行性疾病的預(yù)防、辨別和簡單處理，針對慢性病的日常保健，生殖健康教育以及生活衛(wèi)生常識(shí)教育的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)對各類型知識(shí)的宣傳都很不到位，分別占33.54%、19.70%、28.05%、18.70%。再加上村衛(wèi)生室關(guān)于“保健”或“疾病預(yù)防”等書籍的缺乏，農(nóng)戶對一些疾病預(yù)防和處理的方法主要是來源于三個(gè)方面：老輩留下來的，從電視、報(bào)紙上得到的，聽別人說的，分別占27.73%、39.23%、33.04%。

三、主要結(jié)論及建議

1.加大財(cái)政投入力度，降低農(nóng)戶獲取藥品與醫(yī)療服務(wù)的成本

農(nóng)戶是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系服務(wù)的對象，同時(shí)也是該體系運(yùn)行成本的負(fù)擔(dān)者之一。降低或減少農(nóng)戶的費(fèi)用支出需要政府進(jìn)一步加大財(cái)政投入力度，通過簡化程序、完善監(jiān)管體系、加強(qiáng)市場競爭等途徑降低農(nóng)戶獲取藥品與醫(yī)療服務(wù)的成本，增強(qiáng)農(nóng)戶獲得的效用，達(dá)到保障農(nóng)戶健康并防止因病致貧、因病返貧的目的。

2.強(qiáng)化初級衛(wèi)生室運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的提高

建立統(tǒng)一的初級衛(wèi)生室的運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)，在行業(yè)內(nèi)形成“比、趕、超”的良好氛圍。提高初級衛(wèi)生室的行業(yè)參與能力，如外出學(xué)習(xí)、舉辦技術(shù)交流會(huì)、參加行業(yè)互助小組等方式，加強(qiáng)初級衛(wèi)生室的軟環(huán)境建設(shè)，樹立“干一行、愛一行、專一行”的服務(wù)信念，提高職業(yè)人員的素質(zhì)和技術(shù)水平。

3.完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能，加強(qiáng)藥品的供應(yīng)與監(jiān)管

藥品種類的豐富有賴于其供應(yīng)渠道的擴(kuò)展和延伸，從而保障藥品的補(bǔ)充與更新。而供應(yīng)渠道的多樣化要求有效并完備的監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能的連貫性和高效性是加強(qiáng)藥品供應(yīng)與監(jiān)管的有效途徑。從而保證藥品的可靠性，提高廣大農(nóng)戶就診的效率，切實(shí)保障并維護(hù)其身體健康和生命安全。