胡天霞，李寶華

2009年3月，墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。世界衛(wèi)生組織初始將此型流感稱為“人感染豬流感”后將其更改為“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級別提升為6級，全球進(jìn)入流感大流行階段。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。傳染源主要是甲型H1N1流感病人，傳播途徑主要通過飛沫呼吸道傳播，接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引起感染，人群普遍易感。衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳發(fā)出了甲型H1N1流感的防治通知，我院立即成立了甲型H1N1流感防治小組及診治病區(qū)。2009年11—12月進(jìn)入高峰期，2009年12月8日我省衛(wèi)生廳召開《全省甲型H1N1流感重癥醫(yī)療救治培訓(xùn)會(huì)議》，指出甲型H1N1流感較易成為重癥及危重病例的高危人群是:妊娠期婦女、伴有基礎(chǔ)疾病者、肥胖者、年齡＜5歲的兒童、年齡≥65歲的老年人。除出現(xiàn)呼吸道的一般癥狀外，可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥，病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。8日專家們匯報(bào)了我省甲型H1N1流感確診病例4千多例，重癥例19例，危重例16例、死亡7例。2009年12月12日陜西省網(wǎng)上公布甲型H1N1流感確診5079例，重癥90例、危重35例、死亡13例?？梢钥闯黾仔虷1N1流感病例還在增加，重癥危重病例增加很明顯，死亡病例突升。甲型H1N1流感及重癥危重的治療護(hù)理在當(dāng)前醫(yī)院工作中為重中之重。經(jīng)過專家對全省現(xiàn)有病例的分析，認(rèn)為甲型H1N1流感及重癥危重的發(fā)病特點(diǎn):病情發(fā)展快，臨床癥狀復(fù)雜。對我省42例重癥的分析中36例發(fā)熱，31例咳嗽，9例胸悶、氣短，5例咯血痰，5例腹瀉，3例嘔吐，3例尿量減少，意識不清2例。并就我省甲型H1N1流感病情分析今冬到明年的春天是預(yù)防診治的重點(diǎn)。衛(wèi)生廳指示甲型H1N1流感重癥危重必須在三級醫(yī)院治療。現(xiàn)結(jié)合我院收治的38例甲型H1N1流感輕癥及重癥和危重的治療與護(hù)理，與同仁探討。因甲型H1N1流感重癥危重病例病情變化不盡相同，只做個(gè)案介紹。請老師們及同仁給予指正。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月30日—2009年12月15日，我院收治的甲型H1N1流感確診患者38例。其中，男24例，女14例，年齡組10～23歲31例，26～27歲4例，38～60歲3例。集中地中學(xué)生15例，大學(xué)生12例，小學(xué)生3例，社會(huì)人員6例，老師1例。有基礎(chǔ)疾病的4例。重癥2例、危重3例、死亡1例。33例為輕癥或中度的甲型H1N1流感確診病人，經(jīng)隔離治療1周左右痊愈出院。2例重癥和3例危重病人，除1例危重患者死亡。其余全部治愈出院。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 一般甲型H1N1流感病人 病人一般以發(fā)熱，咽痛，流涕、鼻塞、咳嗽、咳痰、頭痛，全身酸痛、乏力等不適，部分患者出現(xiàn)嘔吐和 (或)腹瀉，少數(shù)患者僅有輕微的上呼吸道癥狀，無發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。經(jīng)取咽拭子化驗(yàn)確診后入院。醫(yī)護(hù)人員按傳染病的接診流程，做好病人的入院接診工作，患者入院時(shí)多數(shù)有失落，煩燥、恐懼，焦慮之感。接診病人后首先應(yīng)給病人查體，與病人交談了解病情，了解病人對疾病的了解認(rèn)識程度，病人的心理感受，應(yīng)根據(jù)病人具體情況給予疾病知識教育及心理安慰，使其保持平常心態(tài)面對需要隔離治療的現(xiàn)實(shí)。講解隔離病區(qū)的環(huán)境，對病人的生活起居飲食進(jìn)行安排，并征求病人的意見和要求盡量滿足。告知隔離期間病人應(yīng)遵守的制度，治療護(hù)理的配合要求。甲型H1N1流感的病因，自我隔離防護(hù)措施，指導(dǎo)洗手方法，保持口腔清潔措施，鼓勵(lì)病人多飲水，保持心情舒暢可增強(qiáng)免疫力促進(jìn)疾病康復(fù)。講解防止傳染源擴(kuò)散是每個(gè)公民應(yīng)盡的職責(zé)。對他們積極主動(dòng)地要求隔離治療表示歡迎并給予贊揚(yáng)。按呼吸道傳染病常規(guī)隔離，門口有蘭標(biāo)記，按傳染病人進(jìn)行入院住院治療護(hù)理。及時(shí)按醫(yī)囑給予口服奧司他韋75mg，2次/d，蓮花清瘟4粒，3次/d，感染較重者給抗生素口服或靜脈給藥。及時(shí)測量病人的體溫及生命體征，巡視觀察了解病人的病情變化，及時(shí)做好病人的心理護(hù)理，有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。醫(yī)護(hù)人員做好自我防護(hù)，防止個(gè)人感染和防止院內(nèi)感染。出院時(shí)做好出院宣教:避免受涼感染，勤洗手，保持口腔清潔，室內(nèi)多通風(fēng)，避免生活壓力，避免去人多的場所。病人所用之物按傳染病人終末消毒處理。

1.2.2 2例重癥患者中1例患者資料及護(hù)理 患者，男，21歲，西安高校學(xué)生，以10d前受涼后，干咳、發(fā)熱，體溫高達(dá)39.5℃，伴右側(cè)胸痛不適之主訴，在高校醫(yī)務(wù)室給予對癥治療，癥狀仍不緩解。患者因經(jīng)濟(jì)拮據(jù)自行回家鄉(xiāng)就診于我院，胸片檢查示:右側(cè)胸膜炎。于2009年11月6日13時(shí)以右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎收住呼吸內(nèi)科治療，入院時(shí)患者意識清楚，精神極差，T 37.4℃、P 90次/min、R 22次/min、BP 75/50mmHg。按結(jié)核性胸膜炎給予抗結(jié)核，抗感染補(bǔ)液治療，液體加入?yún)Ⅺ?0ml升壓。并行胸腔穿刺抽液1000ml，為淡黃色胸水。做咽拭子檢查。2009年11月7日咽拭子檢查結(jié)果為甲型H1N1流感陽性，經(jīng)我院甲型H1N1流感防治領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)診，立即轉(zhuǎn)入甲型H1N1流感專治傳染病區(qū)。入院時(shí)患者意識清楚，精神極差，顏面蒼白，表情較緊張，輕度氣短，間斷咳嗽，痰少，食欲不振，盜汗，自訴全身乏力。體格檢查:T 36.8℃、P 88 次/min、R 21 次/min、BP 85/55mmHg。身高1.72m、體質(zhì)量60kg，消瘦，心律整齊，無雜音，左肺及右上肺呼吸音粗，右肺中下葉呼吸音低。胸片示:仍有胸水，肺部有炎癥。囑患者伴臥位休息，講解其目的。給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)前講解其使用目的及配合方法減輕病人緊張。遵醫(yī)囑口服達(dá)菲150mg，2次/d，液體中加入?yún)Ⅺ?0ml，50滴/min，抗病毒，抗結(jié)核、抗感染及激素營養(yǎng)支持治療。講解甲流的一般疾病知識，治療知識，安慰別人減輕緊張心理，積極配合治療，爭取早日康復(fù)。向家屬交代病情，因甲流病情變化快，癥狀復(fù)雜，隨時(shí)有呼吸衰竭或各臟器衰竭導(dǎo)致死亡的可能，家屬表示理解并簽字。按甲型H1N1流感重癥護(hù)理。護(hù)理措施:(1)按呼吸道傳染病常規(guī)隔離護(hù)理病人。 (2)嚴(yán)密觀察病情變化，每15～30min觀察1次病情變化，持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)。如有病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理并做好記錄。(3)嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行治療及護(hù)理工作，使重要的藥物在第一時(shí)間或需要的時(shí)間及時(shí)給予病人，提高治療效果。準(zhǔn)確記錄單位時(shí)間內(nèi)的出入液量，按病人輸入和排出的準(zhǔn)確時(shí)間，準(zhǔn)確到分，以了解腎臟排泄功能，循環(huán)系統(tǒng)的功能情況。 (4)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，記錄1次/4h，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。 (5)配合胸腔穿刺手術(shù)，做好手術(shù)前后的護(hù)理工作。 (6)關(guān)心病人的起居生活，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理，飲食上盡量滿足患者的口味，給予富營養(yǎng)的高蛋白高熱量高維生素飲食。(7)準(zhǔn)備好急救器材和藥品隨時(shí)準(zhǔn)備配合急救。如吸痰器，呼吸機(jī)，除顫儀等。(8)做好病人的心理護(hù)理，使病人安心配合治療，對治愈有信心。(9)做好個(gè)人防護(hù)，做好消毒隔離工作，防止交叉感染與院內(nèi)感染發(fā)生。

患者入院后經(jīng)積極的治療及護(hù)理，再次行胸腔穿刺抽液730ml，為淡黃色，胸水病理檢查:未找到腫瘤細(xì)胞?；颊唧w溫上下波動(dòng)但最高不超過38℃，3d后體溫恢復(fù)正常，血壓逐漸恢復(fù)正常，精神明顯好轉(zhuǎn)，無咳嗽，咳痰，無胸痛不適，盜汗明顯減少，食欲正常，夜間休息好，大小便正常。復(fù)查胸片示:胸腔積液較前明顯吸收，右肺下葉紋理增重，停用激素。2009年11月12日停止重癥監(jiān)護(hù)。其他治療繼續(xù)。2009年11月16日病情明顯好轉(zhuǎn)，患者要求出院，結(jié)合病人情況，同意出院，囑出院后，居家隔離1周，繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物，加強(qiáng)營養(yǎng)，加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，注意個(gè)人衛(wèi)生，防寒保暖等。半月后復(fù)查胸片及肝功能。

1.2.3 3例危重患者中1例患者資料及護(hù)理 患者，男，38歲，以發(fā)熱，咳嗽、胸悶伴氣短10d，加重伴不能平臥3d之主訴入院。患者入院前在西安某一工地做電焊工，10d前出現(xiàn)高熱 (39.3℃)、咳嗽、胸悶伴氣短，在西安某醫(yī)院給予對癥治療，體溫下降，但仍咳嗽、氣短不適，因經(jīng)濟(jì)拮據(jù)在親人的幫助下，轉(zhuǎn)診于家鄉(xiāng)的縣醫(yī)院治療1d，經(jīng)咽拭子檢查確診為甲型H1N1流感危重病例，經(jīng)專家組會(huì)診連夜轉(zhuǎn)入本地區(qū)市中心醫(yī)院傳染病治療病區(qū)。入院時(shí)患者意識清楚，精神極差，面容憔悴，呼吸急促，表情痛苦，面色灰暗，口唇重度紫紺，氣短不能平臥，只能端坐位休息。體格檢查:T 36.5℃、P 107次/min、R 36次/min、BP 120/75mmHg。全身中度腫脹，尿少。即給吸氧4L/min，心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度92% ～95%。胸片示:兩肺感染伴淤血，心影增大。心臟B超示:擴(kuò)張性心病超聲改變，全心擴(kuò)大伴左房室瓣重度、右房室瓣輕度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈高壓。肝功示:ALT 2414.1U/L，AST 7.2U/L，TBIL 25.11μmol/L，總蛋白 60U/L。腎功示:BUN 40.3mmol/L，肌酐 315.1μmol/L。尿酸 931.6μmol/L，血糖 6.9mmol/L，CL 90.32mmol/L。電解質(zhì): 鉀 6.25mmol/L，Na 126mmol/L。CL 90.32mmol/L。心肌酶譜:肌酸激酶 1668 U/L，乳酸脫氫酶1124 U/L。血常規(guī):白細(xì)胞 9.0×109/L，紅細(xì)胞 3.69×1012/L，血小板42×109/L，中性細(xì)胞數(shù)8.75×109/L，淋巴細(xì)胞0.46×109/L。入院診斷: (1)甲型 H1N1流感危重癥;(2)兩肺感染;(3)擴(kuò)張性心肌病;(4)多器官臟器功能衰竭。鑒別診斷:心包積液、非典型肺炎、心臟病。遵醫(yī)囑給予抗病毒，抗感染，營養(yǎng)心肌對癥支持治療，告病危通知家屬簽字。通知血液透析，家屬拒絕血液透析，勸阻無效，后果自負(fù)簽字。邀請省專家組會(huì)診。護(hù)理措施:(1)病情觀察:病人住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房，專人護(hù)理，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，即時(shí)觀察病情變化，注意病人的意識、皮膚黏膜、生命體征等變化。每天即時(shí)準(zhǔn)確的采集血尿等標(biāo)本做實(shí)驗(yàn)室檢查。即時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情。詳細(xì)做好各種記錄。(2)呼吸道的管理:監(jiān)測血氧飽和度，血?dú)夥治?，即時(shí)調(diào)整氧流量，必要時(shí)面罩給氧，呼吸衰竭時(shí)即時(shí)氣管插管或氣管切開，并嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)護(hù)理。(3)準(zhǔn)確記錄出入量:按醫(yī)囑即時(shí)給藥，準(zhǔn)確記錄出入液量。準(zhǔn)確到時(shí)分。(4)做好基礎(chǔ)護(hù)理:協(xié)助病人舒適的臥位，做好病人的基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。(5)做好病人的心理護(hù)理。(6)準(zhǔn)備好急救藥品及器材隨時(shí)做好搶救的準(zhǔn)備。(7)加強(qiáng)消毒隔離工作，做好病區(qū)防護(hù)和個(gè)人防護(hù)，防止院內(nèi)感染發(fā)生?；颊呓K因多臟器功能衰竭于12月9日，住院9d后診治搶救無效死亡。

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)我院收治的甲型H1N1流感確診病例，發(fā)病的規(guī)律年齡在10～28歲的占絕大多數(shù)。學(xué)生多發(fā)，流動(dòng)人員多發(fā)，治愈率高，38人確診，37人治愈，1例死亡。

2.2 甲型H1N1流感可防可控，只要嚴(yán)密的觀察病情變化，認(rèn)真的執(zhí)行治療及護(hù)理措施，絕大部分病人可治愈。按照呼吸道傳染病的操作流程，我院醫(yī)護(hù)人員無1例感染甲型H1N1流感，也未發(fā)生院內(nèi)感染病例。

2.3 重癥及危重的發(fā)病急，病情變化快，癥狀復(fù)雜，并發(fā)癥多。治療護(hù)理較復(fù)雜難度大。

2.4 高峰期在10月底到12月中旬。我院現(xiàn)在已無1例甲型H1N1流感住院病人。與疫苗普及作用及人們的防控意識爭強(qiáng)有關(guān)。

3 討論

3.1 建立健全識別及防控機(jī)制，為什么甲型H1N1流感失控，形成遍地開花，根據(jù)就診的病人病史的詢問，注意原因在小醫(yī)院小診所，不能識別甲型H1N1流感，不能及時(shí)上報(bào)發(fā)熱的病人，使甲型H1N1流感病人不能即時(shí)確診，不能即時(shí)上報(bào)，傳染他人。不能及時(shí)得到救治，轉(zhuǎn)為重癥危重。希望每個(gè)醫(yī)院每個(gè)診所每天都應(yīng)上報(bào)發(fā)熱病例及就診病例病種情況，使政府能夠做好宏觀調(diào)控。

3.2 宣傳力度不夠，甲型H1N1流感是常見的季節(jié)性傳染病，在季節(jié)流行期間，應(yīng)在醫(yī)院、街道、社區(qū)等公共活動(dòng)場所，張貼宣傳廣告，教育指導(dǎo)人們養(yǎng)成良好的工作及生活習(xí)慣怎樣去預(yù)防與治療季節(jié)性傳染病疾病。

3.3 現(xiàn)就我省死亡的八例甲型H1N1流感進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，見表1。

表1 陜西省8例甲型H1N1流感確診患者死亡情況分析Table 1 Shanxi Province，eight cases of Influenza A H1N1 influenza mortality of patients diagnosed

死亡患者多為兒童及年輕人，初發(fā)的癥狀各不相同，病情變化快，癥狀復(fù)雜。有高熱，有的無高熱，以其他病因就診查無依據(jù)而查咽拭子甲型H1N1流感陽性確診。應(yīng)加強(qiáng)小兒及大中小學(xué)生的防控工作。加強(qiáng)疾病知識教育健康生活知識教育，疫苗普及，重視診斷治療工作。