陳筱濤，王益芳，歐秋娟

慢性腎功能衰竭已成為臨床常見(jiàn)病，當(dāng)其進(jìn)入尿毒癥期后均需采用腎臟替代治療。由于血液透析技術(shù)的廣泛開(kāi)展，終末期腎病的生存率得到了提高，生活質(zhì)量得到了改善。影響血液透析患者生存率的因素很多。目前，隨著腫瘤發(fā)生率的增高，腫瘤對(duì)血液透析患者的生活質(zhì)量，生存率的影響在逐步增加。本文對(duì)進(jìn)行血液透析的終末期腎病患者中16例腫瘤患者的癥狀，體征進(jìn)行分析以便盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤并進(jìn)行干預(yù)治療，從而提高尿毒癥患者的生存率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2006年3月—2009年12月在我院行血液透析治療的非腫瘤原因所致終末期腎病患者221例，年齡34～68歲，終末期腎病時(shí)間為3～4年，接受透析治療時(shí)間均大于12個(gè)月。合并腫瘤患者16例，透析為3～5次/2周，透析同時(shí)均接受規(guī)范的降壓。糾正貧血、補(bǔ)鈣、補(bǔ)鐵、補(bǔ)充微量元素治療。

1.2 方法 觀察血液透析終末期腎病中腫瘤患病人數(shù)和死亡人數(shù)。

2 結(jié)果

16例患者主要癥狀:惡心嘔吐上腹脹10例，泛酸噯氣2例，腹痛6例，腹瀉3例，便秘4例，黑便3例，便血2例，咳嗽咯血1例，頭痛1例，繼發(fā)性癲癇2例，食欲不振10例。主要體征:中重度貧血13例，淋巴結(jié)腫大2例，體質(zhì)量減輕13例，腹部腫塊2例，腹部壓痛6例，發(fā)作性意識(shí)障礙2例。均進(jìn)行住院治療，入院后完善相關(guān)檢查，行胃鏡、腸鏡、B超、CT掃描、MRI檢查確診為腫瘤。觀察期間行血液透析治療的終末期腎病患者死亡26例，其中血液透析合并腫瘤的12例。而觀察期間終末期腎病患者腫瘤的發(fā)生率為7.24%，死亡率5.24%;非腫瘤HD患者死亡率為6.33%，總死亡率為11.76%，腫瘤發(fā)生率與總死亡率之間存在正相關(guān)性，提示由于腫瘤的影響使死亡率大大提高，降低了HD患者生存率。患者腫瘤發(fā)生和死亡情況見(jiàn)表1。

表1 腫瘤發(fā)生和死亡情況Table 1 Cancer incidence and mortality

3 討論

慢性腎功能衰竭是指慢性腎臟疾病引起腎小球?yàn)V過(guò)率下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。它的臨床表現(xiàn)復(fù)雜化，多樣化，可出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，胃腸道癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，如咳嗽，食欲不振，惡心嘔吐，腹瀉腹痛，消化道出血，頭痛驚厥，意識(shí)障礙。而腫瘤患者尤其是消化道腫瘤亦有食欲不振，惡心嘔吐等消化道癥狀。腦腫瘤可有頭痛驚厥的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。肺癌可有咳嗽咯血的呼吸系統(tǒng)癥狀。均與終末期腎病患者存在重疊癥狀。當(dāng)腎功能衰竭進(jìn)入終末期選擇血液透析治療后，由于尿量減少降低了對(duì)泌尿系的沖刷作用，增加了血清毒素的刺激作用，使體內(nèi)炎癥反應(yīng)增加，為細(xì)胞突變創(chuàng)造條件;血液透析中氧自由基的變化可能改變機(jī)體內(nèi)原癌基因與抑癌基因的活性狀況，最終引發(fā)細(xì)胞失控及癌癥發(fā)生［1］;氧自由基還可造成蛋白質(zhì)損傷［2］，損傷的蛋白質(zhì)在機(jī)體內(nèi)積聚引起更大損傷;受損的腎臟血管活性物質(zhì)如前列腺素、類(lèi)花生酸類(lèi)物質(zhì)分泌減少，體內(nèi)毒素反應(yīng)和透析器的生物不相容性等［3］，使多不飽和脂肪酸，如花生四烯酸在磷酸酶A2的作用下，可合成多種前列腺素和血栓烷素 (Txs)［4-7］，前列腺素抑制凋亡而延長(zhǎng)細(xì)胞生存，細(xì)胞增殖和凋亡的失衡導(dǎo)致腫瘤生長(zhǎng)，使得基因突變進(jìn)一步積累，它還減弱細(xì)胞免疫反應(yīng)，導(dǎo)致腫瘤的進(jìn)展。有研究證實(shí)，Cox-2的過(guò)表達(dá)增加了結(jié)直腸癌細(xì)胞的侵襲性飾［8］，Cox-2/PGE在消化道腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移過(guò)程中扮演了重要角色.故終末期腎病行血液透析的患者罹患腫瘤的幾率增多，死亡率增高，使患者生存率下降。由于腫瘤與尿毒癥之間存在重疊癥狀，極易使腫瘤漏診，對(duì)腫瘤早期診治喪失良機(jī)?，F(xiàn)就其中經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行分析。

3.1 原發(fā)病的表現(xiàn)掩蓋腫瘤癥狀 眾所周知，慢性腎衰選擇血液透析治療患者，均不同程度有毒素升高引起的相關(guān)癥狀。像本文中的腫瘤患者有胃腸道癥狀考慮與毒素升高尿毒癥透析不充分有關(guān);有便血咯血考慮與尿毒癥出血傾向，血透中使用肝素的后遺效應(yīng)有關(guān);有貧血考慮與鐵原料不足，EPO缺乏及血液透析中紅細(xì)胞破壞有關(guān);有驚厥意識(shí)障礙考慮與電解質(zhì)紊亂，尿毒癥腦病有關(guān);但以上癥狀經(jīng)加強(qiáng)透析輸血等相關(guān)積極治療無(wú)好轉(zhuǎn)才考慮。

3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查不積極 因考慮尿毒癥患者經(jīng)濟(jì)原因檢查從簡(jiǎn);尿毒癥患者消極態(tài)度拒絕做常規(guī)檢查;某些有創(chuàng)傷性的檢查如胃鏡腸鏡等可能會(huì)影響尿毒癥患者生命，使醫(yī)生有所顧忌;這些都可能使腫瘤難以早期發(fā)現(xiàn)確診。

3.3 醫(yī)生看問(wèn)題片面缺乏綜合性臨床診斷思維 Matas［9］報(bào)道血液透析患者惡性腫瘤的發(fā)生率高于普通人群的7倍。故行血液透析治療的終末期腎病患者經(jīng)規(guī)律血液透析及相關(guān)藥物治療效果不理想時(shí)，應(yīng)該及時(shí)將診斷方向轉(zhuǎn)向少見(jiàn)病特殊病如腫瘤，行腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)如CA19-9，B2-MG，AFP，CEA等，創(chuàng)造條件行腫瘤特異性檢查盡早確診。

1 王立明，何振平，馬寬生.膽管癌細(xì)胞中氧自由基對(duì)P53蛋白質(zhì)過(guò)度表達(dá)的影響 ［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，23(10):1146.

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