王冬濱 王鳳奎 趙錫江 金慶文 張熙曾

胸下段食管癌約占全部食管癌的30%，約95%為鱗癌，目前臨床上對(duì)胸下段食管癌手術(shù)治療術(shù)式較多，尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識(shí)。由于食管橫跨頸胸腹三個(gè)區(qū)域，臨近解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，食管癌切除手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)心肺和消化系統(tǒng)功能均有嚴(yán)重的影響，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率均較高[1-2]。若術(shù)式選擇不當(dāng)，將嚴(yán)重影響食管癌外科治療的效果，甚至導(dǎo)致患者死亡。本研究旨在通過(guò)對(duì)比經(jīng)左胸食管癌切除后食管胃主動(dòng)脈弓上吻合與弓下吻合在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后等方面的差異，初步評(píng)價(jià)2種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇1983年1月—2000年12月間因胸下段食管癌在天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受經(jīng)左胸一切口食管癌切除術(shù)的患者549例，均有完整臨床病理及隨訪資料，均行根治性手術(shù)，組織學(xué)類(lèi)型均為鱗癌。按吻合方式分為食管胃主動(dòng)脈弓上吻合組（弓上組）319例，食管胃主動(dòng)脈弓下吻合組（弓下組）230例。2組患者臨床特征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有良好的可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床特征比較

1.2 方法 （1）隨訪:采用信件或電話(huà)隨訪方式進(jìn)行，整個(gè)隨訪工作至2004年10月完成，失訪率11.84%（65/549），失訪者失訪日期按死亡記，生存時(shí)間按月計(jì)算，以手術(shù)日至末次隨訪所獲得的截尾時(shí)間為準(zhǔn)，在此期間死于食管癌相關(guān)疾病者為完全數(shù)據(jù)，如果生存或死于其他疾病按截尾值處理，本組獲得完全數(shù)據(jù)203例（37%），截尾數(shù)據(jù)346例（63%）。（2）觀察指標(biāo)：2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、上切端癌殘留率、下切端癌殘留率及術(shù)后1、3、5年生存率等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，TNM分期比較用2組有序變量資料的秩和檢驗(yàn)；應(yīng)用Kaplan-Meier法和Life-Table法進(jìn)行生存率分析，應(yīng)用Log-Rank Test進(jìn)行生存曲線比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

弓上組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于弓下組，上切緣癌殘留率低于弓下組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。而2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，肺部并發(fā)癥發(fā)生率，吻合口瘺發(fā)生率，術(shù)后30 d內(nèi)病死率，下切緣癌殘留率，術(shù)后1、3、5年生存率等指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表2。2組的術(shù)后生存曲線差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.260，P=0.610），見(jiàn)圖1。

表2 2組間手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

圖1 弓上組與弓下組術(shù)后生存曲線

3 討論

關(guān)于食管癌切緣的安全切除長(zhǎng)度，馬國(guó)偉等[3]認(rèn)為，對(duì)于食管癌手術(shù)的適宜切除長(zhǎng)度，近端切緣距離腫瘤上緣應(yīng)不少于5 cm，遠(yuǎn)端應(yīng)將食管全部切除。許多學(xué)者認(rèn)為至少應(yīng)≥5 cm[4-5]，另有學(xué)者認(rèn)為食管癌術(shù)后切緣癌的發(fā)生與病變到切緣的距離呈負(fù)相關(guān)[6]。本研究顯示弓上組上切緣癌殘留率低于弓下組。由于弓下吻合有較高的上切緣癌殘留率，提示對(duì)胸下段食管癌行弓下吻合術(shù)式易導(dǎo)致上切緣切除長(zhǎng)度不足，切除不徹底。

傳統(tǒng)上左胸胃多經(jīng)非食管床直接與食管行弓上吻合，對(duì)心肺影響較大，另外，主動(dòng)脈弓對(duì)胸胃的“哄抬”作用在一定程度上影響食管胃吻合口的愈合。故有學(xué)者擔(dān)心弓上吻合會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)[7]。近年來(lái)，隨著手術(shù)操作技能的提高、圍手術(shù)期管理及麻醉技術(shù)的進(jìn)步，開(kāi)胸手術(shù)的安全性得到了極大的改善。本研究顯示2組的術(shù)后總體并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、吻合口瘺發(fā)生率及術(shù)后30 d內(nèi)病死率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)于胸下段食管癌，行主動(dòng)脈弓上吻合是安全可行的，與雷程等[8]近期的研究一致。由于行弓上吻合需要一定的“越弓”技術(shù)，故對(duì)手術(shù)技巧的要求較行弓下吻合為高，相應(yīng)手術(shù)時(shí)間有一定的延長(zhǎng)。

由于影響食管癌預(yù)后的因素眾多，故而在改善食管癌的遠(yuǎn)期療效方面，單靠手術(shù)治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。還需要根據(jù)患者的具體情況，結(jié)合放化療及分子靶向治療等手段，實(shí)施個(gè)體化的綜合治療方案，以求最大限度地改善食管癌患者的預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1、3、5年生存率偏高，可能與截尾數(shù)據(jù)所占比例較大及失訪率較高有關(guān)。

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