廖前德,黃建軍,李人杰,何洪波,朱崢嶸,鐘 達,劉永明,朱弘瑄

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折之一,傷后必須早期予以正確處理,否則將導致嚴重的并發(fā)癥或后遺癥。對于無移位或輕度移位的兒童肱骨髁上骨折可予以手法復位及石膏或夾板外固定,而發(fā)生移位的嚴重型兒童肱骨髁上骨折非手術(shù)治療容易發(fā)生骨折畸形愈合、肘關(guān)節(jié)活動障礙、骨化性肌炎及肘內(nèi)翻畸形等,故需手術(shù)治療。本研究 2005年 3月—2008年 5月采取切開復位交叉克氏針內(nèi)固定治療 132例嚴重型兒童肱骨髁上骨折,獲得了較為滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男 103例,女29例,年齡 1.5～12.0歲,平均 6.7歲,受傷至入院時間為 4 h～14 d。受傷原因:行走或玩耍時跌倒 117例,交通事故致傷15例。骨折類型:伸直型 126例,屈曲型 6例;尺偏型 79例,橈偏型 16例,中間型 37例。合并血管神經(jīng)損傷者 19例,均為鈍挫傷或卡壓傷。開放性骨折者 11例。

1.2 治療方式 本組患者均在基礎(chǔ)麻醉或全麻下予以切開復位交叉克氏針內(nèi)固定治療 (見圖 1,2)。對于開放性骨折或入院檢查有血管神經(jīng)損傷癥狀者均急診行清創(chuàng)縫合、血管神經(jīng)探查修復及骨折復位內(nèi)固定術(shù)。對于肘部腫脹嚴重,無法急診手術(shù)的患兒予以患側(cè)上肢皮膚懸吊牽引及常規(guī)脫水、消腫治療,待其腫脹基本消退后盡早行手術(shù)治療。手術(shù)入路采取肘后正中切口肱三頭肌兩側(cè)入路 97例,肘部內(nèi)外側(cè)雙小切口入路 35例。術(shù)后患者均予以肘關(guān)節(jié)功能位石膏托外固定 2～3周,而后拆除外固定行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉,4～6周后復查 X線片如骨折愈合則予以拔除克氏針。

2 結(jié)果

本組 132例患者均獲得隨訪,隨訪時間 1～4年,平均 1.7年,按照肘關(guān)節(jié)功能評價 Flynn標準進行評價,其中優(yōu) 91例,良 17例,可 21例,差 3例。發(fā)生不同程度肘內(nèi)翻 11例 (8.3%)。未出現(xiàn)傷口感染、骨折不愈合及嚴重骨化性肌炎患者,合并血管神經(jīng)損傷者其血管神經(jīng)功能均得到恢復。

3 討論

圖 1 患者術(shù)前 X線檢查Figur e 1 The X-ray photograph of preoperative

圖 2 患者術(shù)后 X線檢查Figur e 2 The X-ray photograph of postoperative

3.1 兒童肱骨髁上骨折的治療時機及方式 兒童肱骨髁上骨折是臨床常見病,其治療方法目前尚存在許多有爭議的問題。在治療過程中對局部解剖特點、X線檢查結(jié)果、治療方式選擇和骨折相關(guān)并發(fā)癥的深入了解可幫助醫(yī)務(wù)人員提高治療效果[1]。由于肱骨下端扁寬,鷹嘴窩處骨質(zhì)薄弱,且肱骨髁部與肱骨干長軸線成30°～50°的前傾角,因而肱骨髁上受到外力作用時易發(fā)生骨折。由于毗鄰肱動脈及尺神經(jīng),肱骨髁上骨折還易并發(fā)血管神經(jīng)損傷。兒童肱骨髁上骨折如處理不及時或早期處理不當可導致骨筋膜室綜合征、缺血性肌攣縮、肘內(nèi)翻畸形和肘關(guān)節(jié)強直等,造成終生殘疾。因此必須盡早急診處理,特別是對于嚴重型 (GartlandⅢ型)的肱骨髁上骨折如能在傷后 12 h內(nèi)予以治療則其效果相對較好[2]。兒童肱骨髁上骨折的治療方式主要有手法復位石膏或夾板外固定、經(jīng)皮 C型臂 X線下閉合復位克氏針內(nèi)固定及切開復位內(nèi)固定等。目前有學者認為對于 GartlandⅠ型和 GartlandⅡ型穩(wěn)定型的兒童肱骨髁上骨折采取手法復位單純石膏托外固定等保守治療可獲得滿意的療效,而對于 GartlandⅢ型骨折則主張手術(shù)治療[3]。

3.2 嚴重兒童肱骨髁上骨折的手術(shù)治療

切開復位克氏針內(nèi)固定因其操作相對簡單、對器械要求低、療效確切且對兒童骨骺發(fā)育影響小等特點成為目前臨床手術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折的主要方法。學者們認為對于明顯移位的肱骨髁上骨折采取開放復位克氏針內(nèi)固定等積極的治療措施可以有效的減少二次手術(shù)的風險并改善關(guān)節(jié)功能[4]。切開復位內(nèi)固定的具體操作也有多種方式。其中手術(shù)切口有肘后入路、肘前內(nèi)側(cè)入路、肘前側(cè)入路、肘前外側(cè)入路、肘外側(cè)入路及肘內(nèi)、外側(cè)雙入路等。在術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者的具體傷情及術(shù)者的熟練程度來選擇合適的手術(shù)入路,基本原則應(yīng)該是切口對局部組織損傷小、結(jié)構(gòu)暴露充分、操作安全、并發(fā)癥少。本組患者主要選擇了肘后正中切口肱三頭肌兩側(cè)入路及肘內(nèi)、外側(cè)切口雙入路兩種,取得了較為理想的手術(shù)效果?？耸厢樀墓潭ǚ椒ㄓ袉胃潭?、內(nèi)外側(cè)各一根交叉固定、外側(cè)兩根平行固定及內(nèi)側(cè)一根外側(cè)多根交叉固定等方法。各種方法均有其優(yōu)缺點。有研究證實對于 GartlandⅢ型骨折兩根外側(cè)骨皮質(zhì)克氏針固定易導致術(shù)后骨折不穩(wěn)及部分遲發(fā)型并發(fā)癥,故多需加用內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)克氏針交叉固定[5]。在兒童肱骨髁上骨折的內(nèi)固定處理中重點應(yīng)該是盡可能解剖復位、避免損傷尺神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)、避免影響骨骺發(fā)育及固定牢靠。本研究采用內(nèi)外側(cè)各一根交叉固定或內(nèi)側(cè)一根外側(cè)多根交叉固定的方法,患者獲得了較好的復位固定效果。

3.3 兒童肱骨髁上骨折并發(fā)癥的防治

兒童肱骨髁上骨折早期并發(fā)癥主要為血管神經(jīng)損傷及骨筋膜室綜合征,二者均可通過及時的手術(shù)治療予以防治。后期主要并發(fā)癥為骨化性肌炎和肘內(nèi)翻畸形,骨化性肌炎的防治主要在于及時清除傷后肘部積血、盡早骨折端對位減少出血及術(shù)后適時進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。肘內(nèi)翻畸形是兒童肱骨髁上骨折最常見的并發(fā)癥,其發(fā)生的原因與骨折的嚴重程度、治療方式及骨的愈合過程均有關(guān)系。最近的研究證實即使通過外科手術(shù)治療達到骨折解剖復位,由于損傷導致的骨質(zhì)壓縮及骨折愈合過程中的生長損傷仍使得 GartlandⅢ型骨折始終存在著發(fā)生肘內(nèi)翻畸形的風險[6]。因此對于肘內(nèi)翻畸形的防治應(yīng)貫穿于嚴重型兒童肱骨髁上骨折治療的全過程,在其手術(shù)的過程中應(yīng)重視解剖復位和牢固固定,在固定時應(yīng)注意保持肘關(guān)節(jié)提攜角輕微外翻位,在術(shù)后的康復訓練中應(yīng)適度進行針對性的肘外翻鍛煉,通過綜合性有效措施來防治肘內(nèi)翻畸形。本研究治療過程中對于肘內(nèi)翻畸形的防治給予了足夠的重視,取得了較好的效果,132例患者中近期隨訪出現(xiàn)肘內(nèi)翻的僅 11例,發(fā)生率為 8.3%。

嚴重型兒童肱骨髁上骨折的治療面臨著諸多的風險,本研究認為在診斷明確基礎(chǔ)上及時手術(shù)治療、操作過程中的準確復位及牢固固定和術(shù)后積極系統(tǒng)的康復訓練等綜合有效措施可取得較好的臨床治療效果。

1 Brubacher JW,Dodds SD.Pediatric supracondylar fractures of the distal humerus[J].Carr Rev Musculoskelet Med,2008,1(3/4)190-196.

2 Loizou CL,Simillis C,Hutchinson JR.A systematic review of early versus delayed treatment for type III supracondylar humeral fractures in children.Injury[J].2009,40(3):245-248.

3 Kaiser MM,Kamphaus A,Massalme E,et al.Percutaneous closed pin fixation of supracondylar fractures of the distal humerus in children.Oper Orthop Traumatol[J].2008,20(4/5):297-309.

4 Colaris JW,Horn TM,Van DE,et al.Supracondylar fractures of the humerus in children.Comparison of results in two treatment periods[J].Acta Chir Belg,2008,108(6):715-719.

5 Zamzam MM,Bakarman KA.Treatment of displaced supracondylar humeral fractures among children:crossed versus lateral pinning[J].Injury,2009,40(6):625-630.

6 Eren A,Guven M,Erol B,et al.Correlation between posteromedial or posterolateral displacement and cubitus varus deformity in supracondylar humerus fractures in children[J].J Child Orthop,2008,2(2):85-89.