廖前德,黃建軍,李人杰,何洪波,朱崢嶸,鐘 達(dá),劉永明,朱弘瑄

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折之一,傷后必須早期予以正確處理,否則將導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥或后遺癥。對(duì)于無移位或輕度移位的兒童肱骨髁上骨折可予以手法復(fù)位及石膏或夾板外固定,而發(fā)生移位的嚴(yán)重型兒童肱骨髁上骨折非手術(shù)治療容易發(fā)生骨折畸形愈合、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、骨化性肌炎及肘內(nèi)翻畸形等,故需手術(shù)治療。本研究 2005年 3月—2008年 5月采取切開復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定治療 132例嚴(yán)重型兒童肱骨髁上骨折,獲得了較為滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男 103例,女29例,年齡 1.5～12.0歲,平均 6.7歲,受傷至入院時(shí)間為 4 h～14 d。受傷原因:行走或玩耍時(shí)跌倒 117例,交通事故致傷15例。骨折類型:伸直型 126例,屈曲型 6例;尺偏型 79例,橈偏型 16例,中間型 37例。合并血管神經(jīng)損傷者 19例,均為鈍挫傷或卡壓傷。開放性骨折者 11例。

1.2 治療方式 本組患者均在基礎(chǔ)麻醉或全麻下予以切開復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固定治療 (見圖 1,2)。對(duì)于開放性骨折或入院檢查有血管神經(jīng)損傷癥狀者均急診行清創(chuàng)縫合、血管神經(jīng)探查修復(fù)及骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。對(duì)于肘部腫脹嚴(yán)重,無法急診手術(shù)的患兒予以患側(cè)上肢皮膚懸吊牽引及常規(guī)脫水、消腫治療,待其腫脹基本消退后盡早行手術(shù)治療。手術(shù)入路采取肘后正中切口肱三頭肌兩側(cè)入路 97例,肘部內(nèi)外側(cè)雙小切口入路 35例。術(shù)后患者均予以肘關(guān)節(jié)功能位石膏托外固定 2～3周,而后拆除外固定行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉,4～6周后復(fù)查 X線片如骨折愈合則予以拔除克氏針。

2 結(jié)果

本組 132例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間 1～4年,平均 1.7年,按照肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) Flynn標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià),其中優(yōu) 91例,良 17例,可 21例,差 3例。發(fā)生不同程度肘內(nèi)翻 11例 (8.3%)。未出現(xiàn)傷口感染、骨折不愈合及嚴(yán)重骨化性肌炎患者,合并血管神經(jīng)損傷者其血管神經(jīng)功能均得到恢復(fù)。

3 討論

圖 1 患者術(shù)前 X線檢查Figur e 1 The X-ray photograph of preoperative

圖 2 患者術(shù)后 X線檢查Figur e 2 The X-ray photograph of postoperative

3.1 兒童肱骨髁上骨折的治療時(shí)機(jī)及方式 兒童肱骨髁上骨折是臨床常見病,其治療方法目前尚存在許多有爭議的問題。在治療過程中對(duì)局部解剖特點(diǎn)、X線檢查結(jié)果、治療方式選擇和骨折相關(guān)并發(fā)癥的深入了解可幫助醫(yī)務(wù)人員提高治療效果[1]。由于肱骨下端扁寬,鷹嘴窩處骨質(zhì)薄弱,且肱骨髁部與肱骨干長軸線成30°～50°的前傾角,因而肱骨髁上受到外力作用時(shí)易發(fā)生骨折。由于毗鄰肱動(dòng)脈及尺神經(jīng),肱骨髁上骨折還易并發(fā)血管神經(jīng)損傷。兒童肱骨髁上骨折如處理不及時(shí)或早期處理不當(dāng)可導(dǎo)致骨筋膜室綜合征、缺血性肌攣縮、肘內(nèi)翻畸形和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直等,造成終生殘疾。因此必須盡早急診處理,特別是對(duì)于嚴(yán)重型 (GartlandⅢ型)的肱骨髁上骨折如能在傷后 12 h內(nèi)予以治療則其效果相對(duì)較好[2]。兒童肱骨髁上骨折的治療方式主要有手法復(fù)位石膏或夾板外固定、經(jīng)皮 C型臂 X線下閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定及切開復(fù)位內(nèi)固定等。目前有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于 GartlandⅠ型和 GartlandⅡ型穩(wěn)定型的兒童肱骨髁上骨折采取手法復(fù)位單純石膏托外固定等保守治療可獲得滿意的療效,而對(duì)于 GartlandⅢ型骨折則主張手術(shù)治療[3]。

3.2 嚴(yán)重兒童肱骨髁上骨折的手術(shù)治療

切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定因其操作相對(duì)簡單、對(duì)器械要求低、療效確切且對(duì)兒童骨骺發(fā)育影響小等特點(diǎn)成為目前臨床手術(shù)治療兒童肱骨髁上骨折的主要方法。學(xué)者們認(rèn)為對(duì)于明顯移位的肱骨髁上骨折采取開放復(fù)位克氏針內(nèi)固定等積極的治療措施可以有效的減少二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)并改善關(guān)節(jié)功能[4]。切開復(fù)位內(nèi)固定的具體操作也有多種方式。其中手術(shù)切口有肘后入路、肘前內(nèi)側(cè)入路、肘前側(cè)入路、肘前外側(cè)入路、肘外側(cè)入路及肘內(nèi)、外側(cè)雙入路等。在術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者的具體傷情及術(shù)者的熟練程度來選擇合適的手術(shù)入路,基本原則應(yīng)該是切口對(duì)局部組織損傷小、結(jié)構(gòu)暴露充分、操作安全、并發(fā)癥少。本組患者主要選擇了肘后正中切口肱三頭肌兩側(cè)入路及肘內(nèi)、外側(cè)切口雙入路兩種,取得了較為理想的手術(shù)效果?？耸厢樀墓潭ǚ椒ㄓ袉胃潭ā?nèi)外側(cè)各一根交叉固定、外側(cè)兩根平行固定及內(nèi)側(cè)一根外側(cè)多根交叉固定等方法。各種方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)。有研究證實(shí)對(duì)于 GartlandⅢ型骨折兩根外側(cè)骨皮質(zhì)克氏針固定易導(dǎo)致術(shù)后骨折不穩(wěn)及部分遲發(fā)型并發(fā)癥,故多需加用內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)克氏針交叉固定[5]。在兒童肱骨髁上骨折的內(nèi)固定處理中重點(diǎn)應(yīng)該是盡可能解剖復(fù)位、避免損傷尺神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)、避免影響骨骺發(fā)育及固定牢靠。本研究采用內(nèi)外側(cè)各一根交叉固定或內(nèi)側(cè)一根外側(cè)多根交叉固定的方法,患者獲得了較好的復(fù)位固定效果。

3.3 兒童肱骨髁上骨折并發(fā)癥的防治

兒童肱骨髁上骨折早期并發(fā)癥主要為血管神經(jīng)損傷及骨筋膜室綜合征,二者均可通過及時(shí)的手術(shù)治療予以防治。后期主要并發(fā)癥為骨化性肌炎和肘內(nèi)翻畸形,骨化性肌炎的防治主要在于及時(shí)清除傷后肘部積血、盡早骨折端對(duì)位減少出血及術(shù)后適時(shí)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。肘內(nèi)翻畸形是兒童肱骨髁上骨折最常見的并發(fā)癥,其發(fā)生的原因與骨折的嚴(yán)重程度、治療方式及骨的愈合過程均有關(guān)系。最近的研究證實(shí)即使通過外科手術(shù)治療達(dá)到骨折解剖復(fù)位,由于損傷導(dǎo)致的骨質(zhì)壓縮及骨折愈合過程中的生長損傷仍使得 GartlandⅢ型骨折始終存在著發(fā)生肘內(nèi)翻畸形的風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此對(duì)于肘內(nèi)翻畸形的防治應(yīng)貫穿于嚴(yán)重型兒童肱骨髁上骨折治療的全過程,在其手術(shù)的過程中應(yīng)重視解剖復(fù)位和牢固固定,在固定時(shí)應(yīng)注意保持肘關(guān)節(jié)提攜角輕微外翻位,在術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)適度進(jìn)行針對(duì)性的肘外翻鍛煉,通過綜合性有效措施來防治肘內(nèi)翻畸形。本研究治療過程中對(duì)于肘內(nèi)翻畸形的防治給予了足夠的重視,取得了較好的效果,132例患者中近期隨訪出現(xiàn)肘內(nèi)翻的僅 11例,發(fā)生率為 8.3%。

嚴(yán)重型兒童肱骨髁上骨折的治療面臨著諸多的風(fēng)險(xiǎn),本研究認(rèn)為在診斷明確基礎(chǔ)上及時(shí)手術(shù)治療、操作過程中的準(zhǔn)確復(fù)位及牢固固定和術(shù)后積極系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練等綜合有效措施可取得較好的臨床治療效果。

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