王誠麗 李建軍 楊麗華 王小衡 劉小平 林應標 陳虹亮

(1.郴州市第一人民醫(yī)院 湖南郴州 423000; 2.桂陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室 湖南郴州 423000;3.北湖區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室 湖南郴州 423000; 4.南京晨光集團 江蘇南京 210000)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱新農(nóng)合)制度是由政府組織、引導，支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方參與籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村醫(yī)療互助共濟制度。黨中央、國務院為解決農(nóng)村農(nóng)民看病就醫(yī)問題而建立的一項基本醫(yī)療保障制度，是實現(xiàn)“人人享有初級衛(wèi)生保健”目標的重要內(nèi)容[1]。近年來，新農(nóng)合工作取得了顯著成效，在實施的過程中也產(chǎn)生了一系列的問題，如:新農(nóng)合給農(nóng)民帶來的影響，是否增加了醫(yī)療費用，及其在實施完善的過程中還有什么問題需要關注等。為此，本研究通過報表和調(diào)查表等形式收集2006年至2009年期間湖南省桂陽縣新農(nóng)合運行情況相關資料，分析新農(nóng)合運行過程中存在的主要問題，并提出完善新農(nóng)合制度的對策和建議，為探索新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的理論支持和實踐依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究采用報表等形式收集2006年至2009年期間湖南省桂陽縣新農(nóng)合運行情況相關資料，并采用自制問卷對相應目標人群進行調(diào)查，為本研究提供了實證資料。

1.2 研究內(nèi)容

湖南省桂陽縣的一般情況、經(jīng)濟財政狀況、衛(wèi)生服務及健康指標等基本情況;2006年至2009年該縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行情況，包括參合情況、基金籌集、住院費用補償情況等。

1.3 統(tǒng)計學分析

全部資料經(jīng)核對整理后錄入計算機，采用SPSS 15.0軟件分析數(shù)據(jù)，組間比較采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況及農(nóng)民參合水平

桂陽縣緊鄰郴州市，是郴州市面積最大、人口最多的縣，總人口82萬(2009年)，農(nóng)業(yè)人口66萬人(2009年)，下轄14個鎮(zhèn)、23個鄉(xiāng)、2個民族鄉(xiāng)。2004年開始新農(nóng)合試點。該縣農(nóng)民參加新農(nóng)合情況,見表1。

2.2 桂陽縣新農(nóng)合基金籌集情況

全縣2004年至2009年分別籌集新農(nóng)合基金668.16萬元、1177.42萬元、2122.50萬元、2704.33萬元、4328.76萬元、6502.80萬元，其中中央、省、市、區(qū)級財政補助及農(nóng)民個人繳納等,見表2。

2.3 桂陽縣新農(nóng)合參合對象住院補償及受益面情況

2006年，桂陽縣參加新農(nóng)合45.86萬人，住院補償1.67萬人次，住院補償受益面為3.64%(住院補償受益面=住院補償人次數(shù)/同期參合人數(shù)×100%);2007年桂陽縣住院補償2.82萬人次，住院補償受益面5.40%;2008年桂陽縣住院補償4.71萬人次，住院補償受益面8.84%;2008年桂陽縣住院補償5.50萬人次，住院補償受益面8.46%，住院補償受益面呈逐年上升趨勢，住院率高于全國平均水平,見表3。

2.4 參合對象住院的醫(yī)療費用情況

2006年至2009年桂陽縣參合對象住院的醫(yī)療費用情況,見表4，費用流向及其趨勢情況,見表5。

3 討論

3.1 新農(nóng)合制度穩(wěn)步發(fā)展

自試點運行以來，新農(nóng)合制度得到社會、農(nóng)民廣泛認可，參合率不斷上升(表1)，桂陽縣2009年參合率(98.01%)顯著高于2004年參合(24.55%)水平。筆者認為這與國家財政投入逐年增多，并開展了普通門診縣級統(tǒng)籌工作，擴大了農(nóng)民的受益面等密切相關。在此基礎上，該縣新農(nóng)合制度框架及運行機制良好。建立了由政府領導，衛(wèi)生部門主管，財政、民政等相關部門配合，經(jīng)辦機構具體運作，醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務，農(nóng)民群眾參與的管理運行機制。

3.2 新農(nóng)合資金籌集情況良好

合作醫(yī)療籌資是合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的關鍵。2004年試點之初新農(nóng)合人均籌資40元，2005、2006、2007、2008年該縣人均籌資分別為40、50、50、80元，2009年人均籌資已達到100元。目前，新農(nóng)合資金主要由三部分構成:中央財政補助，地方政府補助，農(nóng)民自己繳費，其中，中央和地方財政補助即政府資助占主要部分，并且中央財政的加入及其力度正在逐年加大，該縣的新農(nóng)合籌資標準提高了，但參合農(nóng)民的籌資標準并沒有提高。

表1 桂陽縣農(nóng)民參加新農(nóng)合情況

3.3 強化了醫(yī)療服務的規(guī)范和管理，醫(yī)療費用增長得到控制

醫(yī)療費用水平主要受參合農(nóng)民的住院率和醫(yī)療服務的影響。鑒于我國農(nóng)民的基本素質(zhì)不高，尚存在一些參合農(nóng)民不合理地利用衛(wèi)生醫(yī)療服務，較高的住院率促使醫(yī)療費用增長。近年來，桂陽縣各級衛(wèi)生行政主管部門強化對醫(yī)療機構監(jiān)督，不合理醫(yī)療費用的增長得到控制。

3.4 住院患者過于流向縣級醫(yī)療機構，農(nóng)村基層醫(yī)療機構亟待發(fā)展

表5顯示，該縣住院人次流向鄉(xiāng)級的比例逐年提高，流向縣級和縣級以上醫(yī)療機構的比例有所減少，說明鄉(xiāng)級醫(yī)療機構受新農(nóng)合政策的影響，增強了對患者的吸引力，但是也反映出該縣的鄉(xiāng)級衛(wèi)生機構服務能力有限，難以吸引更多的患者。因此，有必要進一步加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構建設，尤其是在人才素質(zhì)和救治水平的提高，促使更多患者到鄉(xiāng)級醫(yī)療機構就診。

4 對策與建議

為進一步完善新農(nóng)合制度，更好地發(fā)揮合作醫(yī)療在農(nóng)村中的重要作用，筆者認為，應當做好以下幾個方面的工作。

4.1 加強宣傳，正確引導，逐步提高籌集水平

進一步加大宣傳力度，提高農(nóng)民群眾對新農(nóng)合的認知程度，特別是對群眾應該知道的報銷程序、轉診程序、報銷比例、不報銷的診療項目、不報銷的藥品要進行公示，讓農(nóng)民明白參合后能享受到何種醫(yī)療保障，用什么方式報銷醫(yī)療費用。使新農(nóng)合制度深入人心，不斷為農(nóng)民群眾理解和接受，形成自覺參加新農(nóng)合的行動，同時也達到逐步提高合作醫(yī)療籌資總水平的目的。

表2 桂陽縣新農(nóng)合基金籌集情況情況

表3 桂陽縣住院率與全國住院率比較情況(%)

表5 2006年至2009年桂陽縣住院病人流向情況(%)

4.2 建立科學規(guī)范的統(tǒng)籌補償方案

補償方案是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的核心，新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的關鍵就在于補償方案是否合理。目前，新農(nóng)合處于探索完善階段，各縣運行實際情況及經(jīng)濟發(fā)展水平各不相同，新農(nóng)合補償方案不能“一刀切”，各縣應根據(jù)自身運行實際因地制宜選擇醫(yī)療保障模式、制定統(tǒng)籌補償方案[2]。堅持“大病統(tǒng)籌為主”原則，對農(nóng)村烈屬、殘疾人、特困戶、慢性重癥精神病患者等優(yōu)撫救助對象要有更優(yōu)惠的醫(yī)療救助補償政策，如實行免交個人參合基金、提高補償比例等措施等。對部分患特殊病種、大病重病、急診搶救而花去大額醫(yī)療費用的農(nóng)民，要適當放寬補償尺度，在保證基金安全的前提下，盡量提高新農(nóng)合資金使用率，從機制上進一步探索擴大受益面和受益水平。

4.3 進一步加強醫(yī)療醫(yī)藥監(jiān)管，控制醫(yī)療費用

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要通過定點醫(yī)療機構向參合農(nóng)民進行補償，費用控制的關鍵就在對定點醫(yī)療機構服務行為進行控制:(1)控制醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務診療行為;(2)控制醫(yī)療機構的醫(yī)療服務收費行為，充分體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值，糾正被扭曲的醫(yī)療服務價格和本身價值。

4.4 進一步完善農(nóng)村衛(wèi)生服務體系，合理配置衛(wèi)生資源

目前情況看，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室房屋破舊，設備簡陋，藥物種類不齊，技術手段落后，醫(yī)護人員學歷和專業(yè)技術水平普遍偏低，難以保證農(nóng)民就醫(yī)的質(zhì)量;部分村衛(wèi)生室實際上以個人承包的形式在運作，政府對承包人缺乏有效監(jiān)督，存在許多管理上的漏洞[3]。因此，各級政府要建立穩(wěn)定的農(nóng)村衛(wèi)生投入機制，改善農(nóng)村衛(wèi)生服務條件，提高農(nóng)村衛(wèi)生服務能力。

4.5 進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理與監(jiān)督

完善醫(yī)療保障管理機制，無論是民政部門主管的醫(yī)療救助、衛(wèi)生部門主管的新農(nóng)合，還是勞動保障部門主管的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，各個制度之間應該實現(xiàn)無縫對接。其次，關于新農(nóng)合的監(jiān)督，特別是對基層定點醫(yī)療機構的監(jiān)督，需要廣大農(nóng)民參與管理，這是新農(nóng)合持續(xù)發(fā)展的群眾基礎[4]。

[1]中國國家衛(wèi)生部.2009年農(nóng)村衛(wèi)生工作要點[R].中華人民共和國衛(wèi)生部網(wǎng)站www.moh.gov.en.

[2]張素群.新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資機制缺陷分析及對策[J].上海醫(yī)藥,2009(12):550～552.

[3]葉宜德,汪時東,汪和平,等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療及初級衛(wèi)生保健[M].合肥:合肥工業(yè)大學出版社,2004.

[4]張前進,彭現(xiàn)美.新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管問題分析[J].現(xiàn)代農(nóng)業(yè),2007(11):102～103.