納英戈蘭

在新近召開的2010美國高血壓學(xué)會（ASH）科學(xué)年會上，William C Cushman博士（退伍軍人事務(wù)醫(yī)療中心，孟菲斯，田納西州）發(fā)布ACCORD BP研究亞組分析的最新數(shù)據(jù)：“深入研究控制糖尿病心血管風(fēng)險行動（the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，ACCORD）降壓實驗發(fā)現(xiàn)，老年人、非裔美國人和有心血管疾病的人群強(qiáng)化降壓治療，可能給他們帶來更多獲益，因為他們有較高的絕對卒中風(fēng)險。”

和ACCORD降壓試驗總體人群結(jié)果相比，這些亞組人群并沒有更多地降低卒中風(fēng)險，但是，“因為他們有較高的絕對卒中風(fēng)險，所以這些亞組人群的強(qiáng)化降壓治療策略，可望使他們獲益更多，”Cushman說。不過，他沒有推薦這些亞組人群強(qiáng)化降壓治療的目標(biāo)值，表示還需要更多的分析研究。

Dr William C Cushman

ACCORD研究降壓試驗總體人群的結(jié)果，今年早些時候也由Cushman發(fā)布在ACC年會上。結(jié)果顯示，強(qiáng)化降壓治療組（收縮壓＜120 mmHg）和標(biāo)準(zhǔn)降壓治療組（收縮壓＜140 mmHg）相比，主要終點 （包括多種心血管事件）沒有顯著差異。當(dāng)時，Cushman指出，沒有把130 mmHg作為糖尿病患者的血壓目標(biāo)值可能是合理的，因為證據(jù)表明，140毫米汞柱是這些患者適當(dāng)?shù)哪繕?biāo)。所以，普遍認(rèn)為ACCORD研究降壓試驗得到的是陰性結(jié)果。

但會議主席Henry Black博士（預(yù)防心血管疾病中心，美國紐約大學(xué)）回應(yīng)說：“這聽起來好像不能解釋我在報章上看到的結(jié)果”。

其他人表示同意主席觀點。Samuel J Mann博士（韋爾康奈爾醫(yī)學(xué)中心，紐約）在《heartwire》上說：“研究得出結(jié)論是一個陰性結(jié)果？我不同意。有一個事件明確減少了，強(qiáng)化治療組卒中風(fēng)險將近減少了一半，那么5年以后，將會越來越多的卒中事件就被阻止了，這是真正意義上的減少?！盋live Rosendorff博士（西奈山醫(yī)學(xué)院，紐約）補(bǔ)充道：“我覺得結(jié)果是陽性的，因為有一個改善卒中風(fēng)險的結(jié)果，也許這個更重要。”

Dr Henry Black

但Cushman仍然不置可否，“ACCORD研究降壓實驗的主要終點并沒有降低，雖然次要終點卒中顯著減少41%，但它是不常見的。所以我認(rèn)為我們不能推薦所有糖尿病患者血壓目標(biāo)值＜120 mmHg。”需要進(jìn)一步的回歸分析“有希望更明確地確定我們是否可以推薦有風(fēng)險的人群的血壓目標(biāo)值，是否我們應(yīng)該更積極，”Cushman說。

應(yīng)該進(jìn)行進(jìn)一步的實驗；JNC8將考慮所有研究結(jié)果

Cushman認(rèn)為，關(guān)注強(qiáng)化降壓治療的進(jìn)一步實驗應(yīng)該進(jìn)行，因為不良反應(yīng)（ACCORD研究降壓實驗中強(qiáng)化降壓治療組更常見）大多是可逆的，新的亞組分析顯示，在初始舒張壓很低（＜72 mmHg）的患者中，并不存在J型曲線效應(yīng)（指血壓過度降低后并發(fā)癥和死亡率反而升高的現(xiàn)象），這是令人欣慰的，他強(qiáng)調(diào)。

他指出，一項收縮壓干預(yù)試驗（SPRINT）研究正在進(jìn)行，受試者年齡≥55歲，有高血壓（定義為收縮壓＞ 140 mmHg）或高血壓前期，處于慢性腎臟疾病的第三階段并有一個或多個其他心血管疾病的危險因素，旨在對收縮壓降低到＜120 mmHg和＜140 mmHg這兩種策略進(jìn)行比較。主要終點是心血管和腎臟疾病進(jìn)展的復(fù)合終點。

“最終，指南必須包括ACCORD BP所有數(shù)據(jù)，并給出糖尿病患者血壓目標(biāo)值的建議，”Cushman說，“JNC 8將參考全部證據(jù)，我不會冒險說出對此的猜測?！?/p>

大家熱切期盼的JNC 8關(guān)于高血壓新指南（其中將包括對糖尿病患者的建議）的發(fā)布一再推遲，目前預(yù)計最早可于2011年出版，Eduardo Ortiz博士（國家心肺和血液研究所，貝塞斯達(dá)）在ASH年會上說。

Dr Franz Messerli

JNC 8發(fā)布一再延遲，這真難以置信，它就像摩西在沙漠中待了一年又一年。

然而，許多醫(yī)生對此越來越憤怒。Black對Ortiz說：“我們正在等待，我希望這個值得我們等待?！盕ranz Messerli博士（圣路加羅斯福醫(yī)院，紐約）在《heartwire》發(fā)表評論說：“真難以置信，它就像摩西（《圣經(jīng)》中的人物，帶領(lǐng)猶太人離開埃及，在沙漠里游蕩了40年?！幷咦ⅲ┰谏衬写艘荒暧忠荒??！?/p>

指南更新黑人血壓目標(biāo)值力爭達(dá)到＜130 mmHg

Dr John M Flack

在所有這些辯論中，代表國際黑人高血壓協(xié)會（the International Society on Hypertension in Blacks，ISHIB)的一組醫(yī)生（以John M Flack博士為代表）感到可以給出新的建議。John M Flack博士（韋恩州立大學(xué)，底特律，密歇根州）在ASH年會上發(fā)表了一個ISHIB指南更新的概述（即將發(fā)表在《高血壓雜志》上）。

Flack指出，ISHIB已經(jīng)考慮到ACCORD BP研究結(jié)果（雖然有一點點爭議），將美籍非裔患者在一級預(yù)防和二級預(yù)防中的血壓目標(biāo)值分別定為＜135/80 mmHg和＜130/80 mmHg，他認(rèn)為這兩個目標(biāo)值僅是上限而非下限，意味著ISHIB更希望血壓目標(biāo)值定得更低。

Flack在《heartwire》發(fā)表言論說：“ACCORD BP真正影響我們的是預(yù)先確定的次要終點卒中，驚人地減少了近50%；我們種族的卒中風(fēng)險比白人高出兩至三倍，所以我們覺得這個結(jié)果與我們種族高度相關(guān)?！逼渌芯匡@示，當(dāng)收縮壓降到低于130 mmHg時，視網(wǎng)膜病變和蛋白尿更少，他補(bǔ)充道。

我都試圖讓他們的血壓降至130/80 mm Hg以下……與J型曲線相關(guān)的事情被遠(yuǎn)遠(yuǎn)夸大了。

“因此，當(dāng)我們把卒中、不斷進(jìn)展的視網(wǎng)膜病變和腎病加在一起——這些微血管并發(fā)癥在黑人中很猖獗——我們沒有辦法忽略這些，例如，我們的病人失明率異常高，實際上，預(yù)防性的血壓控制比血糖控制更重要?！?/p>

Flack說：“事實上，我的所有病人，不論其種族，我都試圖讓他們的血壓降至130/80 mm Hg以下；在被正確執(zhí)行的試驗中，與J型曲線相關(guān)的事情被遠(yuǎn)遠(yuǎn)夸大了。我覺得J型曲線是需要專家們花很多時間的問題，而真正的問題并不是J型曲線，尚無可信證據(jù)證實治療會引起J型曲線?！?/p>

Dr Suzanne Oparil

Flack說，但唯一的降壓目標(biāo)不能過低的病人，是僅有冠狀動脈疾病和血管硬化的病人，這些人往往非常老。

但 是Suzanne Oparil博士（亞拉巴馬大學(xué)，伯明翰），JNC8委員會成員之一，被《heartwire》要求點評ISHIB新指南，她說：“我不知道他們是如何得到他們的證據(jù)的。”

有針對性地個體化治療是關(guān)鍵

Dr Giuseppe Mancia

關(guān)于這個問題的辯論無疑將持續(xù)數(shù)月甚至幾年，即使在JNC8出版后。Giuseppe Mancia博 士（ 米蘭比科卡大學(xué)，蒙扎，意大利），是去年重新評估歐洲高血壓指南委員會首席執(zhí)行者（在

ACCORD BP研究結(jié)果公布之前），在ASH年

會上說出他的不解：“我們是否將作出轉(zhuǎn)變，對于高風(fēng)險患者，不是更積極的降壓而是應(yīng)該更加小心？”

TNT/CARDS分析：血壓可預(yù)測卒中，低密度脂蛋白可預(yù)測心臟事件

由Prakash Deedwania博士（加州大學(xué)，舊金山醫(yī)學(xué)院）在ASH年會上發(fā)布了一個單獨的、TNT和CARDS最新研究的匯總數(shù)據(jù)，這兩項研究納入了超過12萬名的患者，數(shù)據(jù)顯示，基線時高收縮壓是卒中的高危因素，但不是心臟事件的危險因素。相反，基線時低密度脂蛋白膽固醇是心臟事件的預(yù)測因素，但不能預(yù)測卒中發(fā)生。

收縮壓和低密度脂蛋白兩者與相對應(yīng)的結(jié)果有顯著的預(yù)測關(guān)系，Deedwania說，“但兩者的這種效力似乎在腦血管和冠狀動脈系統(tǒng)不同?！?/p>

他認(rèn)為答案是要看病人自身的情況，并強(qiáng)調(diào)最好的辦法是個體化治療。

當(dāng)卒中風(fēng)險較高時，強(qiáng)化降壓策略仍是首選方案。

“當(dāng)卒中風(fēng)險較高時，強(qiáng)化降壓策略仍是首選方案，”他說。在《heartwire》的調(diào)查中，另一些人同意他的觀點，并預(yù)測，JNC8最有可能給出的建議是，針對不同的患者人群建議不同的目標(biāo)值。

“我認(rèn)為我們應(yīng)該避免的是，用指南一成不變（因為寫入指南的是最終的建議）的方式來處理病人，因為總是有個別具有獨特問題的病人，”Rosendorff評論說。

And Mann說他相信“指南對非此專業(yè)的人是有幫助的；而對于本專業(yè)的人，我們將做我們認(rèn)為是正確的事情。指南是好的，但不能很好地解決個體化的問題。”

為什么所有的血壓在140 mmHg以上的病人仍然到處走動，在接受治療卻仍然高血壓？這才是真正的問題。

最后， Rosendorff說，“真正的日常臨床上高血壓的問題，不是血壓（收縮壓）是否應(yīng)該降至140 mmHg以下或120 mmHg以下，而是為什么所有的血壓在140 mmHg以上的病人仍然到處走動，他們在接受治療卻仍然高血壓？這才是真正的問題。”

Rosendorff說，雖然這一發(fā)現(xiàn)已被質(zhì)疑：“我認(rèn)為，雖然不能很清楚說明結(jié)果，但數(shù)據(jù)非常引人注目，正如我們所聽到的，降低血壓和降低低密度脂蛋白膽固醇，在比較對卒中的影響和對冠心病事件的影響時，兩種有明顯的差異；降低血壓可降低卒中事件，降低低密度脂蛋白降低冠心病事件。”

Dr Prakash Deedwania