基廷 等

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院內(nèi)分泌科 孫婧 編譯朱大龍 審校）

在未來(lái)幾十年，肥胖和2型糖尿病將是全球公共健康面臨的最嚴(yán)峻的兩大問(wèn)題。由于控制體重也是糖尿病治療的重要組成部分，因此糖尿病與肥胖是相互關(guān)聯(lián)的。如今，對(duì)于患有2型糖尿病的肥胖病人，適當(dāng)?shù)纳罘绞礁深A(yù)和藥物的使用僅能使體重有一定的減少，但他們卻需要長(zhǎng)期背負(fù)大量且不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用。在澳大利亞，一位病人在2006年所花費(fèi)的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用約為5,018澳元，在美國(guó)，一位病人在2007年的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用約為6,600美元。

迄今為止，外科減肥手術(shù)在2型糖尿病防治中還沒(méi)有得到重視，關(guān)鍵原因是因?yàn)橥饪浦委熢诔杀?效果上的不確定性。因此我們將手術(shù)成本中相對(duì)較高的前期成本、治療效果及其可能節(jié)省的后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行折衷，并作出經(jīng)濟(jì)評(píng)估。以往也曾有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明減肥手術(shù)可以緩解大部分糖尿病肥胖患者的病情。

用于經(jīng)濟(jì)評(píng)估的數(shù)據(jù)均來(lái)自于本次隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，該評(píng)估首次就外科減肥手術(shù)相對(duì)于常規(guī)治療在糖尿病肥胖患者治療過(guò)程中的成本-效果進(jìn)行分析。

研究設(shè)計(jì)和方法

從醫(yī)療角度考慮，經(jīng)濟(jì)評(píng)估中的直接醫(yī)療成本包括政府、私立保險(xiǎn)公司和病人所花費(fèi)的費(fèi)用。通過(guò)運(yùn)用增量成本-效果分析，計(jì)算手術(shù)治療相對(duì)于常規(guī)治療的成本和效果，并用增量成本-效果比（ICER）表示平均每例糖尿病緩解病人的成本和效果。

試驗(yàn)設(shè)計(jì)和臨床結(jié)果

該試驗(yàn)在澳大利亞進(jìn)行，為期2年。試驗(yàn)對(duì)象為60例糖尿病肥胖病人(BMI＞30 kg/m2且＜40 kg/m2)，方法是比較在已診斷2型糖尿?。ú〕蹋?年）治療過(guò)程中，外科減肥手術(shù)與常規(guī)藥物治療（減肥藥和改善生活方式）的成本和效果。入組的病人均有減肥意愿，并在內(nèi)分泌科醫(yī)師指導(dǎo)下優(yōu)化治療糖尿病3個(gè)月。隨后病人被平均隨機(jī)分入兩組接受相關(guān)治療（非盲法）。兩組在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)方面及基線水平上沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

常規(guī)治療組采取最有效可行的方法，治療過(guò)程中，內(nèi)科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士及糖尿病教育者每6周至少給予病人一次相關(guān)指導(dǎo)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的糖尿病醫(yī)生給予病人相關(guān)的藥物治療，病人自身改善生活方式以減少能量攝入并進(jìn)行適度的體力活動(dòng)。對(duì)于手術(shù)組，除保留以上常規(guī)治療組的各項(xiàng)外，外科治療包括由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生進(jìn)行腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)(LAP-BAND System;Allergan Health, Irvine, CA)及相關(guān)的術(shù)前住院。肥胖癥醫(yī)生每4-6周會(huì)觀察病人的病情并根據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整胃囊體積。

試驗(yàn)中，手術(shù)組有1位病人在術(shù)前退出試驗(yàn)，常規(guī)治療組有4位病人在試驗(yàn)開(kāi)始的前四個(gè)月退出試驗(yàn)。本試驗(yàn)對(duì)患者的分析均基于意向處理原則。試驗(yàn)結(jié)束后，兩組各30例病人中，手術(shù)組糖尿病緩解（未經(jīng)降糖治療情況下，F(xiàn)BG＜126mg/dl,A1C＜6.2%）病例數(shù)為22（占73%），常規(guī)治療組的緩解病例數(shù)為4（占13%）。試驗(yàn)的相關(guān)細(xì)節(jié)問(wèn)題和結(jié)果如文獻(xiàn)所述。

成本內(nèi)容

試驗(yàn)過(guò)程中，治療成本包括以下幾部分的費(fèi)用：LAGB手術(shù)，防治手術(shù)并發(fā)癥，門診咨詢（包括向外科/內(nèi)科醫(yī)師咨詢調(diào)整胃囊大小等問(wèn)題及向全科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師、呼吸科醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師的咨詢），病理檢查，醫(yī)學(xué)調(diào)查，減肥輔助治療（如服用西布曲明或進(jìn)行優(yōu)體纖減肥），藥物的使用（包括降糖藥，降壓藥和降脂藥等）。

有關(guān)成本資料的收集和計(jì)算

每一例手術(shù)病人手術(shù)資源的使用及防治并發(fā)癥的過(guò)程都由臨床醫(yī)生記錄在案。另外，臨床醫(yī)師還會(huì)將病人門診咨詢的日期和內(nèi)容、病理檢查及醫(yī)學(xué)調(diào)查的的內(nèi)容記錄下來(lái)。由一名護(hù)士負(fù)責(zé)每六個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，隨訪內(nèi)容包括減肥輔助治療及服用藥物的種類、劑量和頻率。試驗(yàn)過(guò)程中，每6個(gè)月藥物使用的點(diǎn)估計(jì)量可代表這6個(gè)月的藥物使用情況。經(jīng)過(guò)病人的同意（23位手術(shù)病人和17位服藥病人），我們獲得了政府在他們治療過(guò)程中支付的藥物費(fèi)用，以此驗(yàn)證藥物成本。

成本的評(píng)估

在澳大利亞，LAGB手術(shù)成本主要來(lái)由私立醫(yī)院及私人執(zhí)業(yè)?？漆t(yī)生提供，并以此反映手術(shù)的市場(chǎng)供給。胃束帶及減肥輔助治療的費(fèi)用評(píng)估基于其市場(chǎng)價(jià)格。其余部分的單位成本參考澳大利亞政府制定的價(jià)格條例，如醫(yī)療保險(xiǎn)福利計(jì)劃（MBS）和藥物福利計(jì)劃（PBS）。通過(guò)利用單位成本計(jì)算出試驗(yàn)過(guò)程中各項(xiàng)的總成本。所有成本價(jià)格均以2006年澳元表示（表1），并運(yùn)用澳大利亞健康福利機(jī)構(gòu)有關(guān)健康物價(jià)平減指數(shù)將非2006年的成本價(jià)格進(jìn)行評(píng)估和轉(zhuǎn)換。根據(jù)XE網(wǎng)站的外匯兌換，2006年中期的外幣兌換率為1澳元=0.74美元(http://www.xe.com).

表1 治療成本及其提供者

分析

在2年的隨訪中，用糖尿病緩解病例數(shù)表示試驗(yàn)的相關(guān)結(jié)果，治療方法均通過(guò)治療成本反映。所有成本和結(jié)果的分析均根據(jù)試驗(yàn)中搜集的數(shù)據(jù)，并遵循意向治療原則。試驗(yàn)過(guò)程中，多數(shù)病人能夠堅(jiān)持到試驗(yàn)結(jié)束，治療成本的計(jì)算以從試驗(yàn)開(kāi)始至結(jié)束時(shí)收集的數(shù)據(jù)計(jì)算（中途退出試驗(yàn)的病人以其至退出的時(shí)間為準(zhǔn)）。成本和結(jié)果以標(biāo)準(zhǔn)價(jià)并運(yùn)用精確值計(jì)算，摘要和文中的相關(guān)結(jié)果均精確至100澳元，表中的數(shù)據(jù)精確至1澳元。

表2 治療中每位病人的平均資源使用情況

結(jié)果

治療資源的利用

表2概括了治療組中每個(gè)病人的平均資源使用情況。如果平均資源利用值＜1,表明該項(xiàng)成本不是適用于所有病人（例如30位病人中只有4人發(fā)生了術(shù)后并發(fā)癥）。我們對(duì)試驗(yàn)中的16項(xiàng)病理檢查及83種藥物的使用情況也進(jìn)行了詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)，因內(nèi)容較多，表中未加細(xì)述。另外，由政府支付的23位手術(shù)病人和16位服藥病人的藥品費(fèi)用與病人提供的數(shù)據(jù)基本相同。

圖1 兩個(gè)治療組中平均每位病人在不同時(shí)期的治療成本

圖2 兩個(gè)治療組中平均每位病人的藥物費(fèi)用的變化

治療成本

手術(shù)治療組的30例病人成本合計(jì)401,500澳元，常規(guī)治療組成本合計(jì)101,900澳元。表2中為每位病人按資源使用種類及治療方法所得的平均成本。外科成本計(jì)算基于病人的平均住院日及手術(shù)時(shí)間，即分別為1.28天和54分鐘。由于手術(shù)組比常規(guī)治療組更具有資源密集性，在手術(shù)治療組比常規(guī)治療組多出的10,000澳元的治療成本中，LAGB手術(shù)費(fèi)用占了85%。門診咨詢費(fèi)用方面，由于手術(shù)組病人的咨詢數(shù)量比常規(guī)治療組多（平均咨詢數(shù)量：手術(shù)組25條，常規(guī)治療組15條），而且一些關(guān)于胃束帶調(diào)整的咨詢費(fèi)用也相對(duì)較高，因此手術(shù)組的病人咨詢費(fèi)用比常規(guī)治療組高3倍。而在藥物費(fèi)用方面，常規(guī)治療組由于需要服用大量降糖藥物（平均藥物成本：手術(shù)組每位病人為900澳元，常規(guī)治療組平均每位病人為1,400澳元），因此其藥物成本比手術(shù)治療組高1.5倍。

成本隨時(shí)間的變化

在試驗(yàn)的前6個(gè)月，手術(shù)治療組平均每位病人的治療成本（10,500澳元）大約是常規(guī)治療組（1,400澳元）的8倍。兩組之間的成本差異隨時(shí)間變化(每6個(gè)月為一階段)出現(xiàn)下降，至試驗(yàn)的最后6個(gè)月，兩組的治療成本幾乎沒(méi)有差異（圖1）。隨著時(shí)間的推進(jìn)，手術(shù)組每位病人平均每6個(gè)月的的藥物費(fèi)用降低了一半（圖2）

成本-效果分析

相對(duì)于常規(guī)治療組的成本，手術(shù)治療組成本多出299,600澳元，但是緩解病例數(shù)比前者多18例，即每多緩解一例肥胖的糖尿病患者需多出16,600澳元的成本。

結(jié)論

本次經(jīng)濟(jì)評(píng)估的數(shù)據(jù)均來(lái)自于臨床隨機(jī)試驗(yàn)，不會(huì)產(chǎn)生偏倚和不確定性，因此這些數(shù)據(jù)不會(huì)影響本模型研究。結(jié)果表明,對(duì)短期效益（2年的時(shí)間）感興趣的臨床決策者來(lái)說(shuō)，通過(guò)外科手術(shù)減肥治療，每多緩解一例糖尿病病例需多出16,600澳元的直接治療成本。

但是對(duì)于臨床決策者來(lái)說(shuō)，衡量一個(gè)糖尿病緩解病例成本-效益的指標(biāo)并不單單通過(guò)成本反映。試驗(yàn)中，在同樣的時(shí)間跨度內(nèi)，常規(guī)治療組相對(duì)于未治療組（零成本，零收益）的相對(duì)增量成本-效果比為每個(gè)緩解病例25,500澳元。由此可見(jiàn)，手術(shù)治療組的相對(duì)增量成本-效果比（相對(duì)于常規(guī)治療組，16,600澳元）低于常規(guī)治療組（相對(duì)于未治療組，25,500澳元）。表明在兩年的試驗(yàn)時(shí)間內(nèi)，外科手術(shù)治療項(xiàng)目的成本-效果低于現(xiàn)在公認(rèn)的域值。

本項(xiàng)試驗(yàn)只對(duì)與2型糖尿病緩解情況相關(guān)的成本-效果進(jìn)行了分析，但是減肥治療同時(shí)也能降

低糖尿病發(fā)病率，提高病人的生活質(zhì)量，對(duì)于這部分的醫(yī)療費(fèi)用，我們沒(méi)有進(jìn)行分析。另外，本試驗(yàn)只對(duì)達(dá)到緩解標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)病人進(jìn)行評(píng)估，而對(duì)那些沒(méi)有達(dá)到緩解標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)病人，我們也忽視了他們血糖控制好轉(zhuǎn)的情況，因此，本項(xiàng)試驗(yàn)的結(jié)果可能低估了手術(shù)治療的作用。

該試驗(yàn)所用數(shù)據(jù)來(lái)自于臨床隨機(jī)試驗(yàn)，是試驗(yàn)評(píng)估的關(guān)鍵部分，但時(shí)間跨度僅為2年，具有時(shí)間限制性。對(duì)于一些政策決定者來(lái)說(shuō)，他們更關(guān)心長(zhǎng)期治療成本及用于糖尿病預(yù)防、提高生活質(zhì)量和降低發(fā)病率的醫(yī)療費(fèi)用，時(shí)間限制性可能會(huì)影響政府決策與本項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果的關(guān)聯(lián)性。我們下一步的研究以成本-效果分析為基礎(chǔ)，建立以上變量的研究模型，分析手術(shù)組相對(duì)于常規(guī)治療組的每個(gè)質(zhì)量調(diào)節(jié)生命年的壽命成本。由于不同治療方法產(chǎn)生的中期減肥效果和糖尿病緩解情況存在差異，而且研究也證明治療組與對(duì)照組的成本差異隨時(shí)間變化逐漸縮小，因此本研究模型需建立在足夠時(shí)間跨度的基礎(chǔ)上。

外科專業(yè)團(tuán)隊(duì)的不同等原因可能會(huì)導(dǎo)致治療效果和并發(fā)癥的發(fā)生存在差異。另外，國(guó)家政策的不同也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療成本的差異，這些對(duì)于本項(xiàng)研究成果的推廣，可能會(huì)存在一定的限制性?！睹绹?guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》在對(duì)原始臨床隨機(jī)試驗(yàn)的評(píng)論中提到，這種試驗(yàn)不能夠檢測(cè)某些低概率事件，例如術(shù)后死亡率。本次試驗(yàn)中，試驗(yàn)組和對(duì)照組的術(shù)后死亡率均為零，因此該事件不作考慮。關(guān)于LAGB病人的平均資源使用情況，我們的研究結(jié)果可能不適用于世界上其他地區(qū)的人群。由于澳大利亞的門診LAGB病人的短期住院時(shí)間與美國(guó)相比，相對(duì)較長(zhǎng)，導(dǎo)致其成本也相對(duì)增高?？偠灾?，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，對(duì)于患有糖尿病的肥胖病人，外科減肥手術(shù)可作為一項(xiàng)具有成本-效果的治療方法幫助緩解糖尿病。