科瑞恩

提高病人依從性的最佳方法

科瑞恩

編者按：每位醫(yī)生都有責(zé)任去盡可能地幫助病人減輕疾苦。然而，臨床上卻時(shí)常會(huì)遇到將醫(yī)生的話當(dāng)作耳旁風(fēng)的患者，讓醫(yī)生的努力白白浪費(fèi)。如何提高病人依從性一直都是個(gè)熱點(diǎn)，同時(shí)也是難點(diǎn)。對(duì)病人，不拋棄，不放棄，也是要講原則、講技巧的。希望下面這篇文章中一些國(guó)外專家的觀點(diǎn)會(huì)對(duì)大家有所啟發(fā)。

引言

一旦你已經(jīng)找出了病人的病因，真正的挑戰(zhàn)是說(shuō)服他們遵照醫(yī)囑行事。根據(jù)2003年世界衛(wèi)生組織（WHO）的研究發(fā)現(xiàn)，在其研究的所有慢性病病患中，只有一半病人遵醫(yī)囑服藥，而許多人甚至懶得去拿處方藥。

除此之外，很多病人拒絕接受可以改善其健康，受到推薦的生活方式。

不依從對(duì)于病人來(lái)說(shuō)是危險(xiǎn)的，同時(shí)也令醫(yī)生感到沮喪。隨著越來(lái)越多的保險(xiǎn)公司和醫(yī)療保險(xiǎn)及公共醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）提倡“按勞取酬”計(jì)劃的開(kāi)展，醫(yī)生有可能被打分，并根據(jù)病人的治療結(jié)果獲取報(bào)酬。也就是說(shuō)，不依從的病患有可能會(huì)拖累醫(yī)生的分?jǐn)?shù)。

病人拒絕遵循一套治療方法同樣也影響到這個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保健體系?！安灰缽牟』嫉尼t(yī)療費(fèi)用很容易每年浪費(fèi)數(shù)百億美元的支出在本不必要產(chǎn)生的并發(fā)癥和住院治療上?！辟e夕法尼亞州費(fèi)城杰弗遜醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生政策部主席Nash說(shuō)， “假如我們能夠提高病人的依從性，那么不管最終什么樣的醫(yī)療改革會(huì)通過(guò)，我們都將會(huì)在已經(jīng)開(kāi)始的改革路上很好的鞏固這個(gè)醫(yī)療保健體系?！?/p>

根據(jù)美國(guó)藥劑師協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)，每年有多達(dá)11%的入院治療，40%的療養(yǎng)院入院，以及大約十二萬(wàn)五千例的死亡都是由于不遵守藥物治療方案造成的。正如前美國(guó)衛(wèi)生總署署長(zhǎng)Koop曾經(jīng)的感嘆：“藥物不會(huì)在病人不服用的情況下起作用。”

經(jīng)濟(jì)不景氣增加不依從性

當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)困難時(shí)期是導(dǎo)致為什么越來(lái)越多的病人不遵醫(yī)囑的新原因。很多病人不吃藥是因?yàn)橘I(mǎi)不起。許多失去工作和醫(yī)療保險(xiǎn)的病人正在放棄開(kāi)處方藥或到醫(yī)院看病。

堪薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院家庭與社區(qū)醫(yī)學(xué)部主席、美國(guó)家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)（AAFP）前會(huì)長(zhǎng)Kellerman提到：“失業(yè)的人正在推遲預(yù)防保健計(jì)劃和取消常規(guī)醫(yī)院檢查?！边@勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期的潛在病患發(fā)展為更嚴(yán)重的疾病。

在目前普遍存在的經(jīng)濟(jì)危機(jī)情況下，醫(yī)生應(yīng)該花時(shí)間去詢問(wèn)一下病人的財(cái)務(wù)狀況，而這又會(huì)影響到病人對(duì)醫(yī)囑依從性的好壞。

Kellerman說(shuō)：“病人往往不愿意主動(dòng)告訴醫(yī)生他們已經(jīng)失去工作，買(mǎi)不起藥。”或許，詢問(wèn)病人是否有困難開(kāi)藥或做后續(xù)治療應(yīng)該是規(guī)范的病史敘述的一部分。

當(dāng)病人缺錢(qián)的時(shí)候，醫(yī)生給病人說(shuō)明用藥劑量的忠告尤其重要。因?yàn)橛械牟∪藶榱四茏屗幬锒嗑S持服用幾天，會(huì)將藥物減量服用。醫(yī)生也可以提供免費(fèi)樣品；視需要隨時(shí)提供可代用的仿制藥；并推薦病人取得制藥公司或政府援助計(jì)劃的支援。

提高病人依從性的最佳途徑

鑒于病人依從性差的原因，醫(yī)生面對(duì)2個(gè)最主要的挑戰(zhàn)：患者由于經(jīng)濟(jì)的原因不遵醫(yī)囑；病人無(wú)意努力減肥、測(cè)血糖或告別有害的生活方式。

對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，至關(guān)重要的是花時(shí)間去告訴病人為什么采取這樣的治療很有必要。

“多達(dá)五分之一的病人不按原始處方開(kāi)藥，因?yàn)獒t(yī)生沒(méi)有說(shuō)服他們這個(gè)治療是他們真正需要的?！盞ellerman指出，“花時(shí)間坐下來(lái)和病人談話，確保他們獲得所需的足夠信息很重要。但是目前的醫(yī)療償付機(jī)制以及短缺的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀使得這樣做也實(shí)屬不易?！?/p>

路易斯安娜州梅泰里血管外科醫(yī)師、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）前會(huì)長(zhǎng)Palmisano補(bǔ)充道，“病人依從性差有多種原因。病人可能不明白醫(yī)生對(duì)他們所說(shuō)的。我一般會(huì)讓病人重復(fù)說(shuō)給我聽(tīng)什么是他應(yīng)該去做的。假如病人不服藥，這樣的解釋是重要的——即告訴他這樣做是在增加中風(fēng)或其他疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

“如果懷疑病人還是不清楚，我們會(huì)給予書(shū)面說(shuō)明，并可能保持電話隨訪。搞清楚患者是否識(shí)字也很重要。我已經(jīng)在職業(yè)生涯中驚訝地發(fā)現(xiàn)有那么多的患者不識(shí)字了?！?Palmisano說(shuō)。

患者需要知道他們服用的藥是什么以及該藥物如何起作用，并從他們能夠理解的角度來(lái)得到解釋。還有，應(yīng)該怎樣服用？何時(shí)服用？服用多長(zhǎng)時(shí)間？可能會(huì)有哪些副作用？什么是停藥的后果？假如醫(yī)生能夠告訴病人這些事情，那么很有可能你的病人就會(huì)聽(tīng)從你的醫(yī)囑。

根據(jù)你的實(shí)際工作流程，這可能對(duì)醫(yī)療助理或護(hù)士與病人討論處方的時(shí)候起作用。他們可以向病人強(qiáng)調(diào)處方的重要性，并且確保病人明白他們自己應(yīng)該怎么做。

技術(shù)有助增進(jìn)病人的依從性

在谷歌（www.google.com）上鍵入“patient compliance（病人依從性）”這幾個(gè)詞，可以獲得370萬(wàn)點(diǎn)擊數(shù)。大部分是網(wǎng)絡(luò)供應(yīng)商熱切地向你兜售如何增進(jìn)病人依從性的方案。其中一些可能對(duì)我們會(huì)有幫助。

有的解決方案采取耐心教育，提醒的形式；還有持續(xù)監(jiān)控，包括：呼叫中心，電子郵件提醒程序，計(jì)算機(jī)程序，高科技（藥品）包裝及其他工具，以提醒患者按劑量用藥并重填藥品。

隨著電子病歷和電子處方的發(fā)展，這些技術(shù)可以幫助醫(yī)生確定病人是否正在履行藥物治療。例如，地平線藍(lán)十字藍(lán)盾公司與默克公司合作，發(fā)短信給醫(yī)生以告知醫(yī)生病人沒(méi)有開(kāi)取他們的處方。由輝瑞公司提供支持的另外一個(gè)項(xiàng)目，向患者提供自動(dòng)語(yǔ)音郵件以提醒患者用藥，免去了郵寄通知。

電子警報(bào)已證明能夠有效的幫助并鼓勵(lì)患者參加篩查。《Circulation》2008年一月刊刊登的一篇報(bào)道描述了一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：來(lái)自挪威的研究者發(fā)現(xiàn)，收到電子警報(bào)提醒的病人有65%參加了篩查。與之相對(duì)的是，自我提醒的病人中只有35%參加了篩查。

許多新的高科技設(shè)備能幫助病人記住何時(shí)服藥。一些技術(shù)通過(guò)呼叫器或其他無(wú)線設(shè)備提供用戶一種提醒服務(wù)。MedivoxRx 科技公司研制了一種會(huì)說(shuō)話的藥瓶，能夠提醒盲人，弱視，和不識(shí)字的患者服藥。

InforMedix公司（美國(guó)馬里蘭州洛克威爾）開(kāi)發(fā)的Med-eMonitor系統(tǒng)，可以根據(jù)病人的護(hù)理計(jì)劃將病人的依從性狀況與其疾病管理結(jié)合起來(lái)。該系統(tǒng)包括一個(gè)便攜式藥品存儲(chǔ)設(shè)備——使用鬧鐘提醒病人服藥。系統(tǒng)也會(huì)詢問(wèn)病人是否已經(jīng)服藥；通過(guò)詢問(wèn)其他問(wèn)題來(lái)監(jiān)控病人的健康狀況，并記錄下所有發(fā)生互動(dòng)的時(shí)間和日期。

這個(gè)系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)將該病人的信息上傳到一個(gè)中央數(shù)據(jù)庫(kù)。如果有令人擔(dān)心的地方，就會(huì)引發(fā)外傳電子郵件、網(wǎng)頁(yè)或手機(jī)短信到病人的責(zé)任醫(yī)生那里。

公司協(xié)助提供護(hù)理指導(dǎo)和教具

一些藥品制造廠商向院方提供護(hù)理指導(dǎo)，以提高病人對(duì)醫(yī)囑的依從性，尤其是對(duì)一些費(fèi)用高昂的專科藥的使用指導(dǎo)。例如，麥克爾公司就是一家提供藥品報(bào)銷、分銷和專科藥品臨床服務(wù)指導(dǎo)的公司。這家公司通過(guò)與藥品制造商及醫(yī)療保險(xiǎn)建立合作關(guān)系，開(kāi)展了一些護(hù)理訓(xùn)練課程。對(duì)于一些需要自己注射的藥品，麥克爾公司的護(hù)理教練會(huì)向患者傳授如何注射，并進(jìn)行每月熱線答疑及協(xié)調(diào)服務(wù)。

一些制藥公司為醫(yī)生提供輔助教具在工作中使用，以幫助病人理解藥品作用。例如，特立帕肽(Forteo)是一種治療骨質(zhì)疏松癥的藥品，與其相關(guān)的一種便攜式教具可以向病人演示通過(guò)藥物治療后，骨強(qiáng)度和骨密度如何得以改善。這個(gè)教具是一個(gè)三維模型，復(fù)制了藥物臨床試驗(yàn)時(shí)，病人服用藥品治療前后的髖骨活檢情況的變化。

Nash評(píng)論說(shuō)：“新方法都是有益的，但是沒(méi)有靈丹妙藥，也沒(méi)有任何東西可以取代這個(gè)基本要素——花時(shí)間向病人解釋清楚為什么給他開(kāi)這些藥物?！?/p>

應(yīng)該拋棄依從性差的病患嗎？

有時(shí)候，你會(huì)碰到無(wú)理取鬧的患者無(wú)休止的抱怨自己的病，但卻頑固的不遵守醫(yī)囑。

“我們的醫(yī)生傾向于指責(zé)，但也許我們可以做更好的溝通工作?！?Kellerman說(shuō)，“假如我和病人溝通有困難，首先會(huì)從自己身上找原因。除非病人辱罵或攻擊醫(yī)務(wù)人員，否則極少會(huì)讓病人離開(kāi)?！?/p>

但是，如果病人一再爽約或不履行預(yù)定的醫(yī)療程序，可按常規(guī)讓其離開(kāi)。

Palmisano提到：“我安排一個(gè)患者做結(jié)腸造口術(shù)封閉，可他再也沒(méi)有露面。我們費(fèi)了好大勁兒才找到他。最終幫他做了手術(shù)并且為他重新安排了看病時(shí)間，但是他卻再一次消失了。幾個(gè)晚上后，他來(lái)到急診室，醉酒并制造騷亂，亂罵醫(yī)務(wù)人員?！?/p>

“我告訴他我無(wú)法再繼續(xù)治療他了，從他的利益出發(fā)，最好去找另外的醫(yī)生看病。我介紹他轉(zhuǎn)到另一個(gè)診所，并告訴他萬(wàn)一有任何緊急情況都可以來(lái)找我。這種情況極少見(jiàn)，但是有時(shí)候你不得不這樣做。這會(huì)給病人一個(gè)對(duì)現(xiàn)實(shí)的反省——他們不能再像這樣重蹈覆轍了?！?/p>

一些“按勞取酬（pay-for-performance）”計(jì)劃可能會(huì)導(dǎo)致意想不到的后果，包括醫(yī)生向依從性差的病人施壓，因?yàn)槟切┎∪丝赡軙?huì)拖累他們的業(yè)績(jī)分?jǐn)?shù)。

Kellerman指出：“我擔(dān)心人們都會(huì)有的趨利避害心理會(huì)在設(shè)計(jì)不良的“按勞取酬”計(jì)劃里起反作用。如果我的酬勞是建立在我無(wú)法最終控制得了的病人治療結(jié)果（假如該病人不遵醫(yī)囑）上，那么最后我可能會(huì)受到經(jīng)濟(jì)上的處罰。這可能會(huì)成為我放棄治療該病人的誘因，而這個(gè)病人本來(lái)是最需要我?guī)椭??！?/p>

Palmisano認(rèn)為：“每個(gè)醫(yī)生都有責(zé)任為病人做到最好。因此，如果醫(yī)生按照這些計(jì)劃下的某些準(zhǔn)則來(lái)做，他們可能會(huì)獲得1%～2%的額外收入。醫(yī)生們必須記住，病人是個(gè)人，我們不能讓管理式的醫(yī)療護(hù)理或政府制定的政策擺布了醫(yī)學(xué)道德的實(shí)踐?！?/p>

“所有醫(yī)生能做的就是確保病人獲得他們所需要的信息，以最終使其做出理性的決定?！?Kellerman說(shuō)，“是否接受醫(yī)生的建議最終是由患者來(lái)做選擇。”

如何“開(kāi)除”一個(gè)不遵醫(yī)囑的病人

讓病人出院應(yīng)作為最后的手段，只有在反復(fù)嘗試找出為什么這個(gè)病人不聽(tīng)話或?yàn)槭裁床灰缽哪愕尼t(yī)囑后才使用。

醫(yī)生要親自與病人交談，詢問(wèn)他們一些具體的抱怨。這樣，你也許能了解到這個(gè)病人對(duì)你的治療或你的團(tuán)隊(duì)并不滿意。這些情況就可能會(huì)被及時(shí)糾正。

謹(jǐn)慎地結(jié)束這種醫(yī)患關(guān)系是很重要的，以免陷入遺棄或歧視病人的起訴。大多數(shù)賠償責(zé)任承保人都有協(xié)議書(shū)或信函樣本，醫(yī)生可以利用它們來(lái)降低解除醫(yī)患關(guān)系時(shí)的訴訟風(fēng)險(xiǎn)。

“明智的做法是首先警告病人，除非他們遵從醫(yī)囑，否則將會(huì)被開(kāi)除出院。在病案里記錄下該病人任何不遵醫(yī)囑的行為。你還應(yīng)該記錄下你已經(jīng)告知了該病人不遵醫(yī)囑會(huì)產(chǎn)生的各種具體的、潛在的后果?！蓖瑫r(shí)擔(dān)任著Intrepid Resources公司（美國(guó)一家風(fēng)險(xiǎn)管理公司）主管的Palmisano說(shuō)道。

通過(guò)掛號(hào)信寄出終止函，要求回執(zhí)，并把回執(zhí)保存到病人的檔案中。給病人足夠的事先通知，告訴病人你會(huì)停止對(duì)他或她的治療。一個(gè)月通常就足夠了，但應(yīng)該與保險(xiǎn)公司或州醫(yī)學(xué)會(huì)商量，以獲得他們的指導(dǎo)。

通知患者，你會(huì)繼續(xù)治療他們，直至終止日期，或期間如發(fā)生任何緊急情況。把病人轉(zhuǎn)介給當(dāng)?shù)蒯t(yī)療社團(tuán)或醫(yī)院，并獲取醫(yī)生名單。一旦收到書(shū)面授權(quán)，就應(yīng)該馬上主動(dòng)轉(zhuǎn)交病人的病歷。

（昆明醫(yī)學(xué)院圖書(shū)館 廖芮 編譯昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院糖尿病科 宋滇平 審校）