王長禹

隨著我國社會主義市場經(jīng)濟體制的建立和不斷完善、市場經(jīng)濟的飛速發(fā)展和民營醫(yī)院的不斷崛起，藥品和醫(yī)療收費水平逢政策性調(diào)整，醫(yī)院盈利空間已非常狹窄。如何強化內(nèi)部控制，有效地防范醫(yī)療經(jīng)營風險，加強醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟管理，建立良好的經(jīng)濟運行機制和內(nèi)部控制制度，具有現(xiàn)實的指導意義。內(nèi)部控制制度作為規(guī)范管理是企業(yè)財務管理的重要手段，已越來越為會計理論界和實踐界所重視。因此，在醫(yī)院建立內(nèi)部控制制度已經(jīng)成為解決當前醫(yī)院管理水平落后的重要措施之一，同時也是社會進步、經(jīng)濟發(fā)展的必然趨勢。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制的概念

內(nèi)部控制作為一個理論是于20世紀才正式提出的。美國注冊會計師協(xié)會下屬內(nèi)部控制專門委員會，于1949年對內(nèi)部控制首次作出了權威性定義：“內(nèi)部控制是企業(yè)所制定的旨在保護資產(chǎn)、保證會計資料可靠性和準確性、提高經(jīng)營效率，推動管理部門所制定的各項政策得以貫徹執(zhí)行的組織計劃和相互配套的各種方法及措施”。

20世紀90年代，COSO報告指出：“內(nèi)部控制是一個提供合理保證的過程，受企業(yè)董事會、管理當局和其他員工影響，旨在保證財務報告的可靠性、經(jīng)營的效果和效率及現(xiàn)行法規(guī)的遵守，其構成要素來源于管理階層經(jīng)營企業(yè)的方式，并與管理的過程想結合?！?/p>

結合醫(yī)院的特點，醫(yī)院成本控制是指在醫(yī)院經(jīng)濟管理活動中，運用以成本會計為主的系列方法，預定成本限額，按限額開支成本和費用，以實際成本和成本限額比較，衡量醫(yī)院經(jīng)濟管理活動的成績和效果，并以“例外管理原則”糾正不利差異，已達到降低成本、提高效益之目的。

二、公立醫(yī)院實施內(nèi)部控制現(xiàn)存的問題

（一）內(nèi)部控制環(huán)境差，會計人員素質(zhì)不高

內(nèi)部控制環(huán)境是一種氛圍，可以通過塑造企業(yè)或組織文化，決定其他控制要素能否發(fā)揮作用，是內(nèi)部控制其他要素發(fā)揮作用的基礎。醫(yī)院內(nèi)部從領導到員工對醫(yī)院內(nèi)部控制的重要性理解不到位，內(nèi)部控制理念滯后，特別是大醫(yī)院業(yè)務繁重，認為醫(yī)院不存在風險，是不需要實施內(nèi)部控制的，從而使公立醫(yī)院在內(nèi)部控制環(huán)境方面存在很多問題，例如：許多醫(yī)院存在各科室之間權責不清的現(xiàn)象、人員責任不清，對員工工作缺乏監(jiān)督和評價，導致員工工作效率低下；醫(yī)院人員素質(zhì)低，缺乏職業(yè)敏感性和分析判別能力，很少對員工進行培訓工作，沒有建立起完備的用人機制，加之很少對員工進行價值觀教育，法律意識和職業(yè)道德意識薄弱，對違反制度的行為不能予以及時懲罰。

（二）風險評估機制不健全

目前經(jīng)濟環(huán)境下，醫(yī)院面臨的經(jīng)營風險也越來越高，環(huán)境控制和風險評估，是提高企業(yè)內(nèi)部控制效率和效果的關鍵。我國公立醫(yī)院風險防范還僅僅停留在書面上，沒有深入員工內(nèi)心，很多時候?qū)椖课催M行可行性分析的基礎上盲目購進大批設備，而相關員工培訓并沒有跟上，導致設備長期閑置，造成資金大量占用、增加了企業(yè)的財務風險。醫(yī)院最大的風險在于病人拖欠醫(yī)療費，出現(xiàn)病人逃賬卻無人追究的現(xiàn)象，結算等環(huán)節(jié)控制不嚴，使醫(yī)院造成大量損失。

（三）缺乏適當?shù)男畔⒔涣骱蜏贤?/h3>

在有的醫(yī)院里，雖然已建立了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，但是許多信息被管理當局控制，實際使用過程中并沒有很好的發(fā)揮其功能，醫(yī)院內(nèi)部各部門各自為政，部門與部門之間信息溝通缺失，員工對企業(yè)信息了解微乎其微；門診掛號、收費處排隊現(xiàn)象嚴重；賬目混亂；很多事情依賴非正式溝通渠道，導致各種非正式組織形成，影響員工的士氣和工作效率。

三、我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制對策

（一）強化成本管理意識，樹立成本控制觀念

我國企業(yè)的內(nèi)部控制制度是在計劃經(jīng)濟體制下建立和發(fā)展起來的，企業(yè)管理層對內(nèi)部控制認識不足、意識薄弱，現(xiàn)代成本控制提出了一些嶄新的經(jīng)營思想和成本經(jīng)營模式，它要求醫(yī)院要更新觀念，讓每個員工都知道自己在一些列配套計劃中的工作目標。無論是實行全過程成本管理還是全面成本管理，都必須依靠醫(yī)院全體人員參與。醫(yī)院的任何活動都會發(fā)生成本，只有對成本形成的各個環(huán)節(jié)和全過程進行控制，才能達到節(jié)約資源、降低成本、提高經(jīng)濟效益的目的。醫(yī)院要充分調(diào)動廣大職工降低成本的積極性和自覺性，從領導到員工人人都有自己明確的成本責任，使成本控制建立在穩(wěn)固的群眾基礎之上。

（二）建立合理的組織結構，建立崗位責任制度

醫(yī)院科室眾多，組織機構設置不合理、不完善，內(nèi)控組織虛位，因此應該建立健全相應的組織結構，尤其是內(nèi)部控制的組織結構，例如，應建立分管經(jīng)濟的院領導及各業(yè)務職能部門負責人。同時要建立崗位責任制度，明確每個崗位員工的工作范圍，各司其職，實現(xiàn)因崗聘員、因事用人，降低人員費用，實現(xiàn)減員增效。與此同時，重點減少不必要的管理人員、后勤服務人員，大力推行后勤服務社會化，以減輕醫(yī)院負擔，并制定合理的成本控制指標，徹底消除“大鍋飯”現(xiàn)象。另外，醫(yī)療行業(yè)屬于高風險行業(yè)，因此需要建立一套有效的醫(yī)療風險內(nèi)部控制制度，把風險降低到最低限度。

（三）加強對醫(yī)院成本開支的控制，建立和完善監(jiān)督機制

醫(yī)院開展成本控制的最終目的是要控制成本、節(jié)約開支、減少浪費、降低成本。因此，為了提高醫(yī)院的經(jīng)營業(yè)績，醫(yī)院必須采取一系列措施對醫(yī)院成本進行控制，提高醫(yī)院運營效率。例如，醫(yī)院加強每筆經(jīng)濟業(yè)務嚴格審核、層層把關，尤其在支付審批這個階段，對不符合規(guī)定的各項支出審批人應拒絕簽字批準；可以對醫(yī)用材料和非醫(yī)用材料分別進行定額管理，同時也要加強醫(yī)院藥品、器材、營房、軍需倉庫物資入庫、出庫管理，并建立必要的監(jiān)督機制。醫(yī)院應當指定專門人員具體負責內(nèi)部控制制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確保內(nèi)部控制制度的實施。

（四）健全企業(yè)考核和獎懲制度，做好成本控制的考核工作

成本控制的成功與否，與其考核獎罰制度的執(zhí)行密不可分。成本控制的業(yè)績考核是以規(guī)章制度、標準成本等為依據(jù)檢查各單位、各部門以及各成本中心的成本費用各項指標的完成情況和結果。因此，醫(yī)院應建立以規(guī)章制度、標準成本等為依據(jù)的成本控制考核體系，組織有關人員定期檢查各單位、各部門以及各成本中心的成本費用各項指標的完成情況和結果，并將考核情況和結果公布，做到考核結果客觀、公正。對于能夠及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制過程中出現(xiàn)的問題的員工進行一定的獎勵，而對于違反醫(yī)院內(nèi)控制度規(guī)定，應追究相關單位負責人，并對相關責任人進行處理和處罰。

（五）完善信息系統(tǒng)控制程序

對于每個員工來說都要了解醫(yī)院內(nèi)部控制的有關內(nèi)容以及在進行迅速的信息發(fā)聵，一個良好的信息系統(tǒng)有助于提高內(nèi)部控制的效率和效果。醫(yī)院在有條件的情況下，應結合計算機技術的應用和發(fā)展，應該建立一系列信息系統(tǒng)：門診掛號收費管理子系統(tǒng)可以有效地將門診、住院病人費用方面的信息進行綜合管理，減少門診、取藥的等候時間；住院收費管理子系統(tǒng)實現(xiàn)住院記賬實行預交金余額報警和催交押金程序，有效地杜絕了盲目記賬、欠費出院的現(xiàn)象等。

（六）努力提高會計人員素質(zhì)

要使內(nèi)部控制真正發(fā)揮作用，一方面取決于管理者的態(tài)度，另一方面取決于制度執(zhí)行者的態(tài)度與素質(zhì)。內(nèi)部控制采取的一切措施、方法和程序，歸根結底是由具體的人來執(zhí)行的，而醫(yī)院承擔此項職責的人主要是會計人員。因此，會計人員的誠信狀況、敬業(yè)精神、業(yè)務知識以及工作能力、創(chuàng)新能力等素質(zhì)的優(yōu)劣，是內(nèi)部控制有效與否的決定因素。如果人員的政治素質(zhì)與業(yè)務素質(zhì)不高，對內(nèi)部控制的程序措施和方法理解錯誤、判斷失誤、曲解等都會造成內(nèi)部控制失效。要提高會計人員的素質(zhì)，就要加強會計人員職業(yè)道德和法制概念的學習，培養(yǎng)工作責任感和良好的工作態(tài)度；要對相關人員進行定期業(yè)務培訓或繼續(xù)教育，不斷提高會計人員的業(yè)務素質(zhì)。

總之，在當前政府對醫(yī)療機構的投入不足和人均醫(yī)療費用高企的情況下，完善內(nèi)部控制是醫(yī)院正常運行十分有效的保障體系。醫(yī)院必須更新經(jīng)營觀念，把提高經(jīng)濟效益的重點放在降低醫(yī)療成本上，引導全員全過程參與成本控制，堅持走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的質(zhì)量效益型路子，推動醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益的共同提高。因此，只有通過有效的內(nèi)部控制建設，才能實現(xiàn)醫(yī)院向“高效、優(yōu)質(zhì)、低耗”的健康地方向發(fā)展。

《建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度》，嚴躍萍，《會計之友》，2006.1

《醫(yī)院內(nèi)部控制執(zhí)行力研究》，徐迅，《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》，2008.11

《論醫(yī)院成本控制》，蔣玲飛、章樂霞，《科技經(jīng)濟市場》，2006.13

《加強醫(yī)院內(nèi)部控制的有效途徑——全面預算管理》，陳權林，《會計之友》，2009.29