喬建民,李 偉,杜 勇

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨外一科,黑龍江 佳木斯 154003)

脊髓型頸椎病是脊柱外科臨床常見病和多發(fā)病。診斷一旦確立,大多數(shù)學(xué)者同意應(yīng)盡早手術(shù)減壓治療。手術(shù)方法包括前路鈦板固定減壓植骨融合技術(shù)[1]和后路“單開門”椎板成形椎管擴(kuò)大技術(shù)[2]。臨床上有些頸椎病患者脊髓腹背側(cè)均受到壓迫,前后鉗夾,為了徹底減壓 ,先行頸后路錨定法單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù),再行頸前路減壓融合,所用融合的骨,是從后路取下來的頸6、7棘突,如果頸 6棘突太小 ,可用胸 1棘突代替。我科分別用髂骨植骨與棘突植骨做了17例手術(shù),觀察兩者的療效。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

A組 8例取髂骨植 骨 ,6男 2女 ,年齡 45～ 63歲 ,平均 53歲 ,6例為單節(jié)段融合,2例為雙節(jié)段融合,該組病人7例為上肢麻木、無力、不靈活,4例為下肢無力 ,走路不穩(wěn),5例同時伴有明顯根性疼痛。B組 9例 ,6男 3女 ,年齡 48～ 68歲 ,平均 57歲。7例為單節(jié)段融合,2例為雙節(jié)段融合 ,該組病人 8例為上肢麻木、無力、不靈活,6例為下肢無力,走路不穩(wěn),4例同時伴有明顯根性疼痛。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 B組治療

采用氣管內(nèi)全身麻醉,先行后路手術(shù),上頭架固定頭部,使頸部輕度拉伸,腹部墊空。常規(guī)碘伏,鋪單 ,貼無菌手術(shù)膜。取頸后正中 C2～ T1縱行直切口,切開皮膚、皮下及切除項(xiàng)韌帶,止血。雙側(cè)棘突椎板骨膜下鈍性剝離,干紗布填塞壓迫止血 ,顯露雙側(cè) C3～ C7椎 板 ,對照側(cè)位 X平片,確認(rèn) C3～ C7棘突,剪短 C6～ C7棘突末端過長部分,如果患者頸椎棘突較小,可取 T1棘突,將棘突保存好留待前路中使用。選用直徑3.5mm,長10～ 12mm的鈦質(zhì)皮質(zhì)骨螺釘,先將粗絲線系在螺釘?shù)母?然后在側(cè)塊上選擇鉆孔點(diǎn),采用 Magerl方法置入螺釘。進(jìn)釘點(diǎn)為側(cè)塊中點(diǎn)內(nèi)上2～3mm處,鉆孔方法為偏向頭側(cè)與上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面平行 (與水平面 35°～ 45°夾角),偏向外側(cè)與矢狀面成25°夾角。不必穿透對側(cè)骨皮質(zhì)。在自 C3～C7右側(cè)關(guān)節(jié)突連線內(nèi)側(cè)依次咬開椎板外板 ,并修成“V”形骨槽,保留底部骨質(zhì)厚約 2mm。再在 C3～ C7左側(cè)關(guān)節(jié)突連線內(nèi)側(cè)依次咬透椎板內(nèi)、外板全層。以右側(cè)骨槽為軸,自左向右掀開 C3～ C7椎板,并剪開各椎板附著的黃韌帶,同時分開椎板與硬膜間的疏松黏連。各棘突根部孔中穿系于螺釘?shù)?0#粗絲線,拉緊打結(jié)。脊髓硬膜表面覆蓋明膠海綿。傷口內(nèi)置負(fù)壓引流管,自切口下皮膚戳口引出。分層沖洗傷口,徹底止血,分層縫合項(xiàng)韌帶,皮下,皮膚吻合器吻合皮膚刀口,術(shù)畢。卸除顱骨牽引。翻身為仰臥位,肩部墊枕,頸部中立位,稍后仰,常規(guī)碘伏消毒,鋪單,貼手術(shù)膜。頸前右側(cè)橫切口,長約 5cm,依次切開皮膚頸闊肌,沿臟鞘間隙顯露頸椎椎體和椎間盤,定位病變椎間隙后用撐開器固定椎體撐開,應(yīng)用刮匙及椎板咬骨鉗,髓核鉗行單間隙椎間盤減壓或雙間隙椎間盤減壓。修整隆椎棘突放入減壓間隙,減壓間隙的上下椎體緣打釘固定鈦板,來保證椎間隙的高度和頸椎曲度,以及防止植骨塊的脫。視出血量＞50mm椎前放置負(fù)壓引流一枚。沖洗傷口,逐層縫合頸闊肌、皮下、皮膚。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素,甲強(qiáng)龍針使用三天。霧化吸入3d,密切關(guān)注引流量及術(shù)后刀口情況。視患者的恢復(fù)情況向其建議用神經(jīng)營養(yǎng)藥。術(shù)后第2天患者可佩戴圍領(lǐng)下地行走,圍領(lǐng)佩戴3個月。前路5d拆線,后路14d拆線。

1.2.2 A組治療

方式與 B組類似,只是后路切除的頸椎下兩個棘突棄掉,前路行間盤切除后,取髂骨用于前路植骨 ,術(shù)后一周,帶頸托下地行走,余同。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)評價

植骨融合情況：術(shù)前及術(shù)后3d,3個月,半年及最后隨訪時攝頸椎正側(cè)位 X線片,判斷是否骨性融合。判斷骨性融合的指征為：植入骨塊與椎體間的界面變模糊,植骨塊前緣或后緣有新生連續(xù)骨小梁連接上下終板。17例患者半年后都達(dá)到骨性融合。

圖1 術(shù)后半年 X線片,椎間已融合

2.2 脊髓功能改善情況

所有患者的術(shù)前、術(shù)后脊髓功能按照 JOA評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測評,并計算其改善率。改善率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(17-術(shù)前評分)×100%。

表1 兩組手術(shù)后評分變化 (±s)

表1 兩組手術(shù)后評分變化 (±s)

注：①與 A組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (t=0.0256,P＞ 0.05)。

組別 n 術(shù)前 JOA(分)術(shù)后 JOA(分)改善率(%)A組 8 12.0±2.9 15.5±1.6 61.1±24.5①B組 9 11.5±2.8 14.7±2.0 60.8±23.7

3 討論

3.1 頸前路常用椎間移植物

①自體骨：以自體髂骨最為常用,也有用腓骨、胸骨[7,8]的,自體骨融合率高,但取骨并發(fā)癥較多。②異體骨：避免了取骨并發(fā)癥,但制作過程中骨的強(qiáng)度下降,同時還存在免疫排斥。③人工骨：以人工骨主要是鈣磷為主要成分的無機(jī)材料,但缺乏骨誘導(dǎo)能力,并且體內(nèi)降解時間長,新骨形成緩慢。④椎間融合器(cage)：使椎節(jié)獲得早期固定,同時具有植骨融合之效,但價格昂貴。

3.2 棘突作為頸前路椎間移植物的優(yōu)點(diǎn)

①屬“棄物”再利用,不增加手術(shù)的難度,頸后路單開門手術(shù)中,切除部分棘突本身就是后路手術(shù)的一個必要步驟。②取髂骨不可避免的給患者帶來一系列的并發(fā)癥,如持續(xù)性疼痛、血腫形成、感染、髂骨翼骨折、瘢痕及股外側(cè)皮神經(jīng)損傷等,其發(fā)生率可達(dá) 5%～ 20%[4～6]。且其下地晚,功能鍛煉也晚 ,用棘突可避免。③自體骨移植,融合率高。棘突外周是皮質(zhì)骨有利于支撐,內(nèi)部為松質(zhì)骨有利于融合。④減少手術(shù)費(fèi)用。

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