方德根

242000 安徽宣城市人民醫(yī)院 (方德根)

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組149例中，男21例，女128例，年齡最大71歲，最小18歲，以發(fā)現(xiàn)頸前無痛性腫塊為表現(xiàn)的133例，健康體檢B超發(fā)現(xiàn)6例，有頸部不適8例，聲嘶2例，孤立性結(jié)節(jié)97例(其中右葉50例、左葉43例、峽部4例)，多發(fā)性結(jié)節(jié)52例(其中單側(cè)29例、雙葉23例)。病程最長28a，最短1月。術(shù)前所有病例均行彩超，T3、T4、FT3、FT4、TSH檢查。術(shù)中快速冰凍切片檢查96例，術(shù)后所有病例標(biāo)本均做常規(guī)病理切片，按術(shù)后常規(guī)病理診斷其構(gòu)成情況(表1所示)。

1.2 手術(shù)方法 149例患者，入院后囑患者進(jìn)行頸部體位鍛煉，7例甲亢者術(shù)前口服盧戈氏碘，113例采用頸叢麻醉，36例采用全身麻醉，采用仰臥位，其術(shù)式如表2所示。術(shù)后皮片或乳膠管負(fù)壓引流。

2 結(jié)果

149例手術(shù)病人發(fā)生暫時性聲音嘶啞6例，甲狀腺功能低下2例。手術(shù)病人無死亡、甲亢危象、抽搐、切口感染、術(shù)后大出血、窒息、氣管切開、永久性聲音嘶啞等，所有病例均痊愈出院，術(shù)后平均住院日5.5d。

3 討論

3.1 甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷 甲狀腺結(jié)節(jié)有各種各樣，術(shù)前要注意判斷：(1)病史：多數(shù)腫塊為患者無意中或他人發(fā)現(xiàn)頸部腫大而就診，大的腫塊及部分因囊內(nèi)出血而出現(xiàn)腫瘤體積短期內(nèi)迅速增大，可產(chǎn)生局部出現(xiàn)輕度脹痛，壓迫癥狀，呼吸困難等。(2)體檢：單個實質(zhì)性，與周圍組織粘連，有壓迫癥狀如呼吸困難、聲音嘶啞，頸前淋巴結(jié)腫大的高度懷疑惡性變，多發(fā)腫塊及囊性的則考慮良性結(jié)節(jié)，小的結(jié)節(jié)常由于檢查不仔細(xì)而遺漏。(3)輔助檢查：術(shù)前查T3、T4、FT3、FT4、TSH了解甲狀腺功能。彩超常能發(fā)現(xiàn)臨床上沒觸及到的小結(jié)節(jié)，可以了解腫塊實質(zhì)、囊性、混合性、大小、周圍組織關(guān)系及頸部淋巴結(jié)情況，根據(jù)腫塊的形態(tài)及內(nèi)部的回聲特點，對鑒別良、惡性有一定的幫助，是一種可多次反復(fù)掃描的方法，CT對腫瘤的定性診斷能力為86%[1]。針吸細(xì)胞學(xué)檢查對腫塊具有定性診斷價值，但存在一定的假陰性率，約1%～8%，如有足夠的標(biāo)本，診斷的正確率達(dá)80%以上[2]，術(shù)中快速病理則基本可防止甲狀腺癌漏診，但有時確診濾泡狀癌仍有困難，需術(shù)后石蠟切片才能獲得最后診斷。通過本組資料分析顯示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在甲狀腺疾病中居首位，大多數(shù)包塊為良性病變，女性多發(fā)，從癥狀上看，大多數(shù)腫塊無癥狀，少數(shù)有頸部不適或局部疼痛等，而惡性腫塊可有聲音嘶啞，呼吸困難等不同的表現(xiàn)，這一點對于良惡性鑒別具有重要意義。

表1 149例甲狀腺疾病的構(gòu)成情況[n()]

表1 149例甲狀腺疾病的構(gòu)成情況[n()]

結(jié)節(jié)性甲 甲狀腺 甲狀腺功 橋本氏甲 甲狀狀腺腫 腺瘤 能亢進(jìn)癥 狀腺炎 腺癌80(53.7) 55(36.9) 7(4.3) 1(0.7) 6(4)

表2 149例甲狀腺疾病的手術(shù)方式(n)

3.2 手術(shù)方式的選擇 術(shù)者應(yīng)對頸部解剖結(jié)構(gòu)非常熟悉，大多數(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病例并不需要外科治療，只有在：(1)繼發(fā)甲亢；(2)癌變不排除；(3)出現(xiàn)壓迫癥狀；(4)腫塊過于巨大，影響病人美觀及生活時才考慮手術(shù)。術(shù)式主要是患側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)、腺葉切除及結(jié)節(jié)摘除術(shù)。甲狀腺腺瘤有惡變可能較單純摘除術(shù)易復(fù)發(fā)，故主張行患側(cè)次全切除術(shù)，對于瘤體大，臨近正常腺體組織極少或嚴(yán)重萎縮，可行患側(cè)全部切除。近來隨著內(nèi)分泌科的發(fā)展，尤其是放射性同位素的廣泛使用，多數(shù)甲亢病人都可以獲得治愈或者長期緩解，甲亢需外科手術(shù)治療減少，術(shù)式為雙側(cè)次全切除術(shù)。橋本病手術(shù)治療多因術(shù)前誤診或與其他甲狀腺疾病并存如甲狀腺癌等。甲狀腺癌如果頸淋巴結(jié)陰性者主張只需行患側(cè)(包括峽部)全切除術(shù)，頸淋巴結(jié)陽性者，近年來主張患側(cè)(包括峽部)全切加功能性頸淋巴結(jié)清除術(shù)，即保留副神經(jīng)、胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈叢而使功能及外形的破壞減少[3]，對冰凍檢查報告為良性而術(shù)后石蠟切片為惡性者，根據(jù)首次手術(shù)及病理情況，必要時行第二次手術(shù)。

3.3 術(shù)中操作掌握以下要點：(1)游離皮瓣應(yīng)到位，以便充分暴露術(shù)野，甲狀腺的游離應(yīng)在內(nèi)、外被膜之間進(jìn)行，充分顯露兩層被膜間的疏松間隙，緊貼固有被膜進(jìn)行分離，行甲狀腺全切時常規(guī)顯露喉返神經(jīng)全程，行次全切時并不常規(guī)顯露喉返神經(jīng)[4]，分離上極時應(yīng)緊貼包膜分離甲狀腺上動脈，在腺葉外側(cè)分離甲狀腺下動脈。切除腺體時應(yīng)保留后包膜的完整，不要游離或翻轉(zhuǎn)過多，甲狀腺側(cè)葉的內(nèi)側(cè)和上極切除平面不要過于靠后，應(yīng)與喉氣管前緣有一定的距離，控制出血切忌盲目粗暴大塊組織鉗夾，尤其在神經(jīng)入喉平面和甲狀腺下動脈的周圍，非全麻患者應(yīng)確認(rèn)聲音無異常改變再行結(jié)扎，盡可能采用頸叢麻醉，以便觀察術(shù)中聲音改變，常規(guī)于術(shù)區(qū)放置引流皮片或引流管，這樣可了解術(shù)后切口內(nèi)是否有活動性出血，亦可防止術(shù)后切口內(nèi)出血形成血腫壓迫氣管造成窒息。(2)術(shù)后甲狀腺功能減退防范，保留腺體按個體化處理，應(yīng)根據(jù)每個病例的特點，如術(shù)前甲狀腺功能情況、腺體的大小、年齡等因素，如對功能亢進(jìn)癥狀嚴(yán)重，腺體不很大者，應(yīng)多切少留，但不得少于4g，對癥狀輕而腺體腫大明顯者，應(yīng)相對殘留多一些，但不宜超過10g[5]。對于非甲亢的雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)患者，殘留應(yīng)不少于10g，或不少于30%。(3)切口建議用可吸收合成縫線作頸闊肌層及皮下連續(xù)縫合后再行皮膚的皮內(nèi)縫合，具有可吸收，組織反應(yīng)輕，還有抗菌作用的特點，這樣切口內(nèi)縫線異物少，組織對合好，術(shù)后疤痕小，美容效果好，且術(shù)后不需拆線，明顯縮短病人的住院時間，產(chǎn)生良好的社會效果。

因此，術(shù)前對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的正確評估是決定術(shù)式的關(guān)鍵，手術(shù)操作細(xì)致及手術(shù)細(xì)節(jié)上的改進(jìn)，術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生是可以預(yù)防和避免的[6]。甲狀腺次全切除術(shù)是最常見術(shù)式，對可疑病例術(shù)中行快速病理切片可以明顯減少甲狀腺癌漏診發(fā)生，處理上極和腺葉內(nèi)側(cè)平面不過于靠后，與喉氣管前緣有一定的距離，切除腺體時應(yīng)保留甲狀腺后包膜的完整，保留腺體多少按個體化原則，細(xì)致鉗夾止血，正確縫合內(nèi)外側(cè)包膜，甲狀腺全切時常規(guī)顯露喉返神經(jīng)全程等，對預(yù)防手術(shù)損傷和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有重要意義。

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