劉會(huì)蘭

628017 廣元市婦幼保健院 (劉會(huì)蘭)

近年來(lái)，異位妊娠的發(fā)生率明顯升高，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，尤以輸卵管妊娠占首位約95%[1]，是孕產(chǎn)婦妊娠早期死亡的主要原因之一。為尋求合理治療方案，對(duì)來(lái)我院診治的輸卵管妊娠患者418例進(jìn)行了療效分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2004年5月～2009年1月因輸卵管妊娠住院病例418例，進(jìn)行輸卵管保守性藥物治療161例，其中21例藥物治療失敗改手術(shù)治療；保守性手術(shù)治療194例；根治性手術(shù)治療63例。孕婦年齡在17～46歲，平均(26.12±3.71)歲。停經(jīng)時(shí)間為31～58d，平均停經(jīng)時(shí)間為(44.83±4.67)d。所有病例均結(jié)合臨床癥狀、體征、血β-HCG測(cè)定、彩色陰道B超被確診為輸卵管妊娠。藥物治療組、保守性手術(shù)治療組、根治性手術(shù)治療組患者的年齡、停經(jīng)時(shí)間、腹痛及陰道出血、治療前血β-HCG測(cè)定值相比較，差異無(wú)顯著性，P＞0.05。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療 適應(yīng)癥：①無(wú)藥物治療的禁忌癥；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；③輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm；④血β-HCG測(cè)定值＜2000U/L；⑤無(wú)明顯內(nèi)出血[1]。選擇此組病例161例，用藥前向患者交代藥物治療目的，患者可能藥物治療失敗會(huì)采取手術(shù)治療。

用藥方法：①氨甲喋呤(MTX)，單次肌肉注射，劑量按體表面積50mg/m2。用藥后4～7d血β-HCG下降＜15%，則每周重復(fù)劑量繼續(xù)治療，直至β-HCG下降至5U/L以下。MTX治療期間用B超及血β-HCG嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并嚴(yán)密進(jìn)行病情觀察。用藥后2周β-HCG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛癥狀緩解或消失，陰道流血減少或停止為藥物治療效果顯效；如果用藥后血β-HCG下降緩慢或呈平臺(tái)狀甚至上升、病情無(wú)改變，發(fā)生急性腹痛或有輸卵管破裂癥狀出現(xiàn)，則應(yīng)立即手術(shù)治療。

1.2.2 保守性手術(shù)治療 適應(yīng)證：病情穩(wěn)定，出血少，生命體征平穩(wěn)，未產(chǎn)婦及生育能力低下、無(wú)小孩已經(jīng)切除一側(cè)輸卵管的患者，有小孩但孩子年齡小，希望保留生育能力，并且輸卵管部位未破裂或破口≤3cm，輸卵管長(zhǎng)度≥5cm，本組194例均符合輸卵管妊娠保守治療的要求。此組患者在腹腔鏡下沿妊娠輸卵管背側(cè)線性切開(kāi)管壁，長(zhǎng)度超過(guò)妊娠膨脹部?jī)啥?，清除妊娠物，管壁注射MTX 20mg加生理鹽水2ml。切口敞開(kāi)不縫合，如有出血采用雙極電凝止血。保守性手術(shù)患者須在術(shù)后陰道流血干凈后輸卵管通液術(shù)，不通暢可以增加通液次數(shù)。如盆腔粘連嚴(yán)重、腹腔內(nèi)有大量積血、休克等禁忌采用腹腔鏡保守性手術(shù)治療。

1.2.3 根治性手術(shù)治療 適應(yīng)癥：輸卵管過(guò)長(zhǎng)、病灶太大，損傷輸卵管系膜及血管，使修復(fù)不可能進(jìn)行的輸卵管妊娠，可采用根治性手術(shù)治療。本組63例患者，治療前血β-HCG平均值為(2.45±0.85)kU/L(1.60～3.30kU/L)，妊娠包塊直徑3.5～5.5cm，輸卵管壁嚴(yán)重受損，且患者生育要求不強(qiáng)烈，其中輸卵管破裂57例，間質(zhì)部妊娠7例，內(nèi)出血休克13例。手術(shù)切除妊娠輸卵管，間質(zhì)部妊娠則同時(shí)行患側(cè)宮角部鍥型切除。

1.3 治療后隨訪 治療后4個(gè)月行子宮輸卵管碘油造影，所有病例治療后隨訪1年半，統(tǒng)計(jì)輸卵管通暢率、妊娠率、宮內(nèi)妊娠率、再次異位妊娠率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0軟件，x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 藥物與保守性手術(shù)術(shù)后生殖狀態(tài)的比較 194例保守性手術(shù)治療待月經(jīng)干凈后行通液術(shù)均通暢，術(shù)后造影有4例輸卵管中斷阻塞，2例輸卵管傘部閉鎖；藥物保守與手術(shù)保守后通暢率分別為55.28%、91.75%；術(shù)后妊娠率保守性手術(shù)為56.%，而藥物治療組為75.26%，差異有顯著性；再次異位妊娠率兩者間差異無(wú)顯著性，見(jiàn)表1。

2.2 3種方式治療后妊娠情況比較 194例患者保守性手術(shù)治療后妊娠率最高67.01%；63例患者根治性手術(shù)后妊娠率最低為49.21%；藥物治療組較根治治療組高，但與保守性手術(shù)組比較有顯著差異；3種治療方式后再次異位妊娠差異不明顯，見(jiàn)表2。

表1 藥物組與保守性手術(shù)組術(shù)后生殖狀態(tài)情況比較[n(%)]

表2 三種方式治療后妊娠情況比較

3 討論

異位妊娠近年來(lái)呈逐漸上升趨勢(shì)，不同治療方法所產(chǎn)生的效果不同。評(píng)價(jià)輸卵管妊娠治療效果主要觀察指標(biāo)[2]是看其患者生殖狀態(tài)和并發(fā)癥，反應(yīng)生殖狀態(tài)的指標(biāo)有宮內(nèi)妊娠率和足月活產(chǎn)率，并發(fā)癥包括持續(xù)性異位妊娠率和再次異位妊娠率。藥物治療具有無(wú)創(chuàng)傷性和費(fèi)用低廉，但治療周期長(zhǎng)。此組患者發(fā)現(xiàn)藥物組輸卵管通暢率明顯低于保守性手術(shù)組，這是藥物保守治療時(shí)，胚胎死亡后不能完全吸收或吸收緩慢，容易繼發(fā)感染致輸卵管局部粘連或阻塞，這一結(jié)論與李敏等[3]觀點(diǎn)一致。由于血β-HCG測(cè)定、彩色陰道B超、腹腔鏡的應(yīng)用對(duì)診斷輸卵管妊娠的準(zhǔn)確率明顯提高，為實(shí)施保守性手術(shù)創(chuàng)造條件，保守性手術(shù)具有輸卵管通暢率、術(shù)后妊娠率及宮內(nèi)妊娠率高等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為異位妊娠首要選擇。保守性手術(shù)治療原則上是去除宮外妊娠物，盡可能保留輸卵管的解剖與功能，為日后宮內(nèi)妊娠創(chuàng)造條件。

通過(guò)腹腔鏡手術(shù)，既能診斷又能治療，痛苦小、出血少、恢復(fù)快，易于被患者接受。另外因生殖道的解剖結(jié)構(gòu)完整，故術(shù)后輸卵管通暢率高，妊娠率也提高了。但保守性手術(shù)有發(fā)生持續(xù)性輸卵管妊娠可能[4]，從臨床觀察發(fā)現(xiàn)凡發(fā)生持續(xù)性輸卵管妊娠的患者，手術(shù)治療時(shí)間普遍較短，可能與妊囊小，滋養(yǎng)細(xì)胞不易清除干凈而持續(xù)保持活性有關(guān)，我們對(duì)此種情況追加MTX的應(yīng)用后，效果良好。

異位妊娠的發(fā)生與輸卵管炎癥、粘連、狹窄、功能異常有關(guān)。為提高保守性手術(shù)術(shù)后的生育功能，防止粘連是最重要的措施，術(shù)中可在腹腔內(nèi)放置中分子右旋糖酐250～300ml，術(shù)后盡早進(jìn)行通液，沖去輸卵管內(nèi)殘留血痂，消除輸卵管炎癥，解除粘連以提高術(shù)后生育能力。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)保守性手術(shù)后避孕時(shí)間延長(zhǎng)，通暢率下降，建議在輸卵管通暢后盡早解除避孕措施，以防避孕太久盆腔內(nèi)潛在的炎癥加重，盆腔粘連影響輸卵管蠕動(dòng)導(dǎo)致不孕或異位妊娠發(fā)生。

根治性手術(shù)切除了輸卵管后破壞了生殖道的完整性，術(shù)后受孕率較藥物治療組及保守性手術(shù)組低，因此對(duì)有生育要求的患者慎用。如側(cè)輸卵管，有子女，妊娠輸卵管存在廣泛損害，以間質(zhì)部妊娠及嚴(yán)重內(nèi)出血休克患者適宜根治性手術(shù)。

由于輸卵管異位妊娠的臨床表現(xiàn)多樣化易誤診，因此要加強(qiáng)專業(yè)人員診療水平，提高診斷準(zhǔn)確率，根據(jù)疾病及患者不同情況做出合理診治決策，并提高患者自我保健意識(shí)，從而保障患者的身心健康。

[1] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:265.

[2] 曹冬焱,沈鏗.輸卵管治療后的生殖狀態(tài)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2000,35(9):568-569.

[3] 李敏,卞美璐,王潔華.甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠輸卵管治療后的生殖狀態(tài)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36(9):543-545.

[4] 賈繼剛,華克勤,張琴.3種不同方式治療輸卵管妊娠療效分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(4):238-240.