譚海云 祝妍華 劉喜梅

518116 深圳市龍崗中心醫(yī)院 (譚海云 祝妍華) 518112深圳市布吉人民醫(yī)院 (劉喜梅)

目前臨床上常用的吸痰方法是開放式氣管內(nèi)吸痰(OS)，其方法是在吸痰前先將呼吸機(jī)氧濃度調(diào)至100%，進(jìn)行高濃度給氧2min，然后中斷機(jī)械通氣，進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰。高濃度吸氧可加重患者低氧血癥、心律不齊，甚至發(fā)生心跳驟停；而中斷機(jī)械通氣可使肺內(nèi)壓力降低，致使吸痰后發(fā)生持續(xù)性低氧血癥，直接影響機(jī)械通氣的治療效果。密閉式氣管內(nèi)吸痰(CS)是在呼吸機(jī)工作狀態(tài)下進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，較好地維持了機(jī)械通氣功能，保持吸痰時(shí)的通氣量和吸入氧濃度，使吸痰前后肺內(nèi)壓相對穩(wěn)定[1-2]。本研究對不同密閉式方法對機(jī)械通氣的影響進(jìn)行了分析，以期為今后機(jī)械通氣患者的吸痰方法提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2007年11月～2009年4月在我院使用呼吸機(jī)治療的71例患者為研究對象，其中男性42例，女性29例，平均年齡(59.7±12.5)歲，所患基礎(chǔ)疾病包括有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭14例、心肺復(fù)蘇6例、慢性阻塞性肺疾病并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭17例、急性呼吸窘迫綜合征14例。

1.2 研究設(shè)計(jì)

1.2.1 分組設(shè)計(jì)

將71例患者按住院時(shí)間次序分為OS組和CS組，其中OS組35例，CS組36例。兩組患者在性別、年齡、格拉斯哥評分(GCS)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分(APACHEII評分)比較上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同質(zhì)性較好，具有可比性(見表1)。

1.2.2 吸痰方法

OS組患者按常規(guī)操作方法，吸痰前先給純氧吸入2min，然后選用12～14F的吸痰管，連接吸引器，將氣管插管與呼吸機(jī)斷開，用空針注入1～2ml濕化液以濕化呼吸道，另將吸痰管經(jīng)氣管插管口輕輕插入，其深度為前端超出氣管插管前端≤1cm為宜，吸引器壓力設(shè)定為10～20kPa，連續(xù)吸痰15s，吸痰過程中吸痰管邊吸邊旋轉(zhuǎn)退出，停止吸痰并連接呼吸機(jī)，給純氧吸入2min。

CS組患者選用12～14F的密閉式吸痰管，將三通分別與氣管插管或氣管切開、呼吸機(jī)Y型管、吸引器連接，形成密閉吸引系統(tǒng)。吸痰前經(jīng)呼吸道濕化接頭用空針注入l～2ml濕化液以濕化呼吸道，稀釋痰液。操作時(shí)，左手持吸痰管與負(fù)壓吸引連接處，并用拇指控制吸引閥，右手持吸痰管從氣管插管插入所需深度，此時(shí)吸痰管薄膜保護(hù)套隨著吸痰管的插入而自行皺縮，將吸引器的壓力調(diào)節(jié)到10～20kPa，按下吸引閥吸引15s，邊吸邊旋轉(zhuǎn)退出吸痰管。停止吸痰并將吸痰管抽回至可看見導(dǎo)管上的刻度線，按吸引閥，注入生理鹽水沖洗管腔內(nèi)痰液，以備下次使用[3]。操作過程中，呼吸機(jī)采用控制或輔助通氣，潮氣量為6～10ml/kg，吸呼比1：1.5。通過調(diào)整吸氣流速，或采用auto-flow方式，在保持較合適每分鐘通氣量的前提下，盡可能使吸氣末平臺壓＜2.94kPa。待患者肺過度通氣緩解、胸廓運(yùn)動(dòng)幅度增大，呼吸道壓力降低后，可根據(jù)患者的具體情況妥善停止機(jī)械通氣。兩種吸痰過程均維持呼吸機(jī)參數(shù)不變。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 動(dòng)脈血?dú)?/p>

每次吸痰前2min和吸痰后2min測定pH、PaO2、PaCO2及SpO2恢復(fù)至吸痰前所需時(shí)間。

1.3.2 呼吸參數(shù)

每次吸痰前2min和吸痰后2min觀察并記錄吸痰前后呼吸機(jī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測到患者的潮氣量(Vt)、呼吸道峰壓(Ppeak)、吸氣末呼吸道平臺壓(Pplat)的變化。

1.3.3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)VAP發(fā)生在機(jī)械通氣48h以后或脫機(jī)72h；(2)機(jī)械通氣期間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫＞38℃；氣管內(nèi)吸出膿性分泌物；白細(xì)胞數(shù)≥10×109/L；X線攝胸片出現(xiàn)新的滲出性病灶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對兩組患者一般情況行t檢驗(yàn)或x2檢驗(yàn)以確認(rèn)其同質(zhì)性，對兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、呼吸參數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，對兩組間VAP發(fā)生率比較采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者動(dòng)脈血?dú)獗容^

CS組患者在吸痰后2min的PH、PaO2及PaCO2與吸痰前無顯著差異，而OS組患者吸痰后2min的PaO2顯著低于吸痰前，而PaCO2顯著高于吸痰前(見表2)。

2.2 兩組患者SpO2恢復(fù)至吸痰前所需時(shí)間

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者吸痰前2min、后2min動(dòng)脈血?dú)獗容^

OS組患者SpO2恢復(fù)至吸痰前所需時(shí)間為(9.23±4.65)min，顯著高于CS組患者所需時(shí)間(見表3)。

2.3 兩組患者吸痰前后呼吸參數(shù)比較

CS組患者吸痰后2min的Vt、Ppeak、Pplat均較吸痰前無顯著變化，而OS組吸痰后2min的Vt、Ppeak均較吸痰前顯著提高，而Pplat則顯著降低(見表4)。

表3 兩組患者SpO2恢復(fù)至吸痰前所需時(shí)間比較(min)

表4 兩組患者吸痰前2min、后2min呼吸參數(shù)比較

2.4 兩組患者VAP情況比較

CS組患者VAP發(fā)生率為8.33%，顯著低于OS組的42.9%(見表5)。

3 討論

3.1 密閉式吸痰方法能有效減少肺容量的下降、維持較好的氧合 Johnson KL等的研究顯示，開放式吸痰管吸痰時(shí)可能導(dǎo)致患者平均動(dòng)脈壓急劇升高，血氧飽和度明顯下降。盡管在吸痰前要進(jìn)行高濃度吸氧和肺的過度換氣，但使用開放式吸痰管吸痰的整個(gè)過程需脫開呼吸機(jī)，而使用密閉式吸痰管的患者血氧飽和度的回升要快于使用開放式吸痰管的患者[4]。本研究結(jié)果顯示，CS組患者在吸痰后2min的pH、PaO2及PaCO2與吸痰前無顯著差異，OS組患者吸痰后2min的PaO2顯著低于吸痰前，PaCO2顯著高于吸痰前，而OS組患者SpO2恢復(fù)至吸痰前所需時(shí)間為(9.23±4.65)min亦顯著高于CS組患者所需時(shí)間。另一方面，OS組吸痰后2min的Vt、Ppeak均較吸痰前顯著提高，Pplat則顯著降低，而CS組患者吸痰后2min的Vt、Ppeak、Pplat均較吸痰前均無顯著變化。總之，與開放式吸痰法相比，使用密閉式吸痰法可以使患者不必反復(fù)脫開呼吸機(jī)，不中斷供氧，因此，可有效維持血氧飽和度，減輕低氧血癥的發(fā)生，保持吸氣末正壓通氣。

3.2 密閉式吸痰方法有利于控制感染

表5 兩組患者VAP發(fā)生率比較

密閉式吸痰存在減少交叉感染、保護(hù)環(huán)境、保護(hù)醫(yī)務(wù)人員等優(yōu)點(diǎn)，其操作過程是在密閉條件下進(jìn)行的，避免了分泌物噴出造成的對人、物及環(huán)境的污染，加強(qiáng)了醫(yī)療護(hù)理工作安全性[3]。有研究報(bào)道，密閉式吸痰法可避免吸痰操作過程中人為因素所造成的污染，降低肺部感染率。本研究顯示，CS組患者VAP發(fā)生率為8.33%，顯著低于OS組的42.9%(x2=11.117，P=0.001)，提示密閉式吸痰法能夠有效控制感染，減少VAP發(fā)生率。

[1] 羅敏嬋,盧向莉,史秋蓮,等.震顫結(jié)合體位引流用于密閉式吸痰的效果探討[J].中國醫(yī)藥指南，2009，13:19-21.

[2] 阮雅麗.不同吸痰方法在機(jī)械通氣病人吸痰中的對比觀察[J].全科護(hù)理.2009,7(10):862-863

[3] 尤勇,顧勤,劉寧.密閉式吸痰預(yù)防遲發(fā)型呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[J].山東醫(yī)藥,2009,49(32):58-59.

[4] 張慶,管玉梅,譚海云.密閉式吸痰在機(jī)械通氣中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5(16):7-8.