張錦華 繆連生 莊劍波 張富花 丁向萍 袁菊霞 陳麗

730000 甘肅省第二人民醫(yī)院消化科 (張錦華 繆連生莊劍波 張富花 丁向萍 袁菊霞 陳麗)

病例1 患者男，72歲，確診賁門癌行外科手術治療，術后2a患者再次出現(xiàn)進食哽咽感，經(jīng)內(nèi)鏡確診吻合口復發(fā)并吻合口上方食管段浸潤，在我院行食管金屬支架植入術，選用南京微創(chuàng)科技有限公司生產(chǎn)，MTN食管鈦鎳合金覆膜支架，規(guī)格20mm×120mm。支架植入8月后患者再次出現(xiàn)進食哽咽感，內(nèi)鏡檢查見食管支架上緣一息肉樣隆起，大小約1.5cm×20cm，亞蒂，表面光滑，色澤如常，質(zhì)地硬，息肉向腔內(nèi)生長，達食管直徑2/3?？紤]患者癥狀為隆起病變所致，故行內(nèi)鏡下切除。為安全起見，先用尼龍繩將息肉根部結扎(見圖A)，于結扎環(huán)上方將息肉切除(見圖B)，切除腫物行組織病理學檢查為增生性息肉(見圖C)，部分被覆上皮乳頭狀增生，伴輕度非典型增生,黏膜下見較多淋巴濾泡。經(jīng)內(nèi)鏡下息肉切除術后患者進食通暢，2月后死于呼吸衰竭。

病例2 患者女，75歲，因腹脹、納差伴皮膚鞏膜黃染2周來我院就診，CT、超聲內(nèi)鏡診斷為“梗阻性黃疸、胰頭癌”，行ERCP膽道支架植入術。支架選用常州新區(qū)佳森醫(yī)用支架器械有限公司生產(chǎn)，JS型鎳鈦合金醫(yī)用腔道內(nèi)支架，規(guī)格10mm×70mm，支架植入后聯(lián)合動脈灌注化療。支架置入1.5a后患者出現(xiàn)進食后嘔吐，僅能進流質(zhì)飲食。再次行內(nèi)鏡檢查，見腫瘤浸潤十二指腸角，內(nèi)鏡勉強通過，十二指腸降段可見支架腔內(nèi)段，支架對側見一息肉樣隆起病變內(nèi)，大小約1.5cm×2.0cm，亞蒂，表面光滑，色澤如常，質(zhì)地中等，息肉向腔內(nèi)生長，近管腔全周，導絲可通過狹窄至降段，內(nèi)鏡未能通過?？紤]患者癥狀為腫瘤十二指腸浸潤以及支架上方隆起病變所致，故先將隆起病變切除。用尼龍繩將息肉根部結扎，于結扎環(huán)上方將息肉切除。切除腫物行組織病理學檢查為增生性息肉。內(nèi)鏡下息肉切除術后患者癥狀并未改善，2周后復查，見切除創(chuàng)面潰瘍形成，表面覆著白苔，鏡下觀察息肉切除遠端腫瘤浸潤十二指腸壁，擬行十二指腸支架植入術，患者家屬拒絕，1個月后患者死于全身衰竭。

討論

1983年Frimberger[1]首先報道采用金屬內(nèi)支架治療食管狹窄獲得成功，為消化道支架的發(fā)展奠定了基礎。近幾年消化道支架得到了廣泛的臨床應用，特別是鈦鎳合金支架，具有遇熱膨脹、易于塑形、方便植入、支架保持通暢時間長等特點，解決了晚期惡性腫瘤管腔梗阻問題，延長了消化道腫瘤患者的生存時間，提高了生存質(zhì)量[2]。支架置入術后由于支架上下緣腫瘤浸潤性生長，或無膜支架腫瘤通過支架網(wǎng)眼向腔內(nèi)生長是導致再梗阻的主要原因[3]，但由于支架置入后在上下緣組織增生、纖維化所致的狹窄也引起人們的注意[4]。我們報道的該2例患者為晚期惡性腫瘤，支架植入前的內(nèi)鏡診療中均未發(fā)現(xiàn)消化道息肉，雖然病變分別為食管和膽管，但均置入金屬支架，且支架保持通暢時間較長，分別為8個月和18個月，增生性息肉均發(fā)生于金屬支架邊緣，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為息肉表面光滑，粘膜層連續(xù)完整，亞蒂，質(zhì)地中等偏硬，無惡性腫瘤的內(nèi)鏡下特征，組織學也支持增生性息肉的診斷，綜上所述考慮增生性息肉的原因可能與支架植入密切相關，鈦鎳合金支架所致的增生性息肉引起消化道管腔狹窄還未見報道，其支架引起消化道增生性息肉的原因與機制有待于進一步的探討和研究。本篇報道的2例患者，從內(nèi)鏡下的特征均除外了惡性腫瘤浸潤、當時考慮為息肉或間質(zhì)瘤等疾病，是內(nèi)鏡下切除治療的適應癥。由于息肉較大，直接切除易引起出血，均先行尼龍繩結扎后切除，證實是安全有效的，可作為消化道金屬支架所致增生性息肉內(nèi)鏡下治療的手段之一。

[1] Frimberger E.Expanding spira1 a new type of prosthesis for the pa11iative treatment of ma1ignant esophagea1 stenoses[J].Endoscopy,1983,15(Supp1 1):213-214.

[2] To1mácsi B,Rábai K,Szamosi T,et a1.Se1f-expanding meta1 stents for pa11iation of ma1ignant oesophagea1 obstruction[J].Magy Seb,2009,62(2):59-66.

[3] 郭世斌,仲小偉,葛林梅,等.食管賁門狹窄內(nèi)支架置入術后常見并發(fā)癥原因及對策[J].中國內(nèi)鏡雜志,2005,11(9):939-941.

[4] 姜琦,徐美東,姚禮慶,等.食管支架置入術后再狹窄的內(nèi)鏡治療[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(11):1183-1185.