李泉 劉琴湘 邵兵

511500 廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院麻醉科 (李泉 劉琴湘 邵兵)

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy，LC)由于手術(shù)方式簡便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，越來越被手術(shù)醫(yī)生和患者接受，已成為普外科常規(guī)手術(shù)。由于LC手術(shù)時(shí)間短而手術(shù)刺激強(qiáng)度大，因此對(duì)麻醉的要求非常高，不僅要安全、有效，還要作用及蘇醒迅速。如何提高麻醉的安全性，達(dá)到麻醉平穩(wěn)、蘇醒快捷，增加手術(shù)周轉(zhuǎn)，是麻醉醫(yī)生應(yīng)不斷探索的課題。本研究旨在觀察七氟烷復(fù)合瑞芬太尼用于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的麻醉效果，并與丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉作對(duì)照，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)全麻行擇期手術(shù)者40例，其中男性27例，女性13例；年齡33～57歲，體重47～66kg；術(shù)前無精神、神經(jīng)疾病史，無未經(jīng)控制的高血壓，未長期服用阿片或安定類藥物，肝、腎功能正常，排除有高血壓或心臟病的患者。隨機(jī)分為七氟烷組和對(duì)照組，每組20例，兩組患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、體重差異等均無顯著性意義(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者均于術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg。兩組均以咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、維庫溴銨0.12mg/kg、芬太尼4μg/kg按順序麻醉誘導(dǎo)，氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣，氧流量1.5L/min。麻醉維持：七氟烷組(S組)全程吸入七氟烷，吸入濃度2%～4%；對(duì)照組(C組)用微量泵持續(xù)靜脈泵入丙泊酚6～10mg/(kg·h)，兩組均在麻醉誘導(dǎo)后靜脈泵入瑞芬太尼0.05～0.3μg/(kg·min)；術(shù)中根據(jù)生命體征變化和手術(shù)刺激強(qiáng)度調(diào)控麻醉深度，按需給予維庫溴胺0.05mg／kg維持肌松。LC氣腹均用CO2充氣，腹內(nèi)壓控制在12～14mmHg，手術(shù)結(jié)束停用所有麻醉藥物。術(shù)畢患者清醒，自主呼吸5min血氧飽和度＞95%、吞咽反射恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。

表1 兩組患者 SBP、DBP 和HR的變化(x±s)

1.3 監(jiān)測(cè) 患者入手術(shù)室后用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、收縮壓(SBP)，舒張壓(DBP)和脈搏血氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導(dǎo)前連續(xù)測(cè)定3次測(cè)SBP、DBP和HR，取平均值作為基礎(chǔ)值。分別記錄患者麻醉誘導(dǎo)前、氣腹前、氣腹后5min、氣腹畢和術(shù)畢的SBP、DBP、HR值，停藥后患者呼之睜眼時(shí)間，拔管時(shí)間，清醒程度及不良反應(yīng)和隨訪結(jié)果。拔管時(shí)間指停止吸入或泵注麻醉藥至拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間。拔管時(shí)的清醒程度采用警覺/鎮(zhèn)靜(OAAS)評(píng)分：5分對(duì)正常聲音呼名反應(yīng)迅速；4分完全清醒對(duì)正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍，語速較慢；3分僅對(duì)大聲或反復(fù)呼喚后有反應(yīng)，言語模糊，目光呆滯；2分對(duì)輕推或輕拍有反應(yīng)，不能辨其言語，目光呆滯；1分對(duì)輕推輕拍無反應(yīng)，昏睡。術(shù)后24h內(nèi)隨訪患者，隨訪內(nèi)容包括術(shù)中知曉，術(shù)中疼痛及術(shù)后惡心、嘔吐，有無皮疹等過敏反應(yīng)的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)t檢驗(yàn)，比率用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、ASA分級(jí)等差異均無顯著性(P＞0.05)。

2.2 兩組患者SBP、DBP 和HR的變化 兩組術(shù)中各時(shí)點(diǎn)及術(shù)后血壓、心率改變組間無明顯差異(P＞0.05)，見表1。

2.3 兩組患者呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、清醒程度比較兩組呼之睜眼時(shí)間，拔管時(shí)間，OAAS評(píng)分組間無明顯差異(P＞0.05)，見表2。

2.4 不良反應(yīng) 兩組術(shù)中、術(shù)后無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，術(shù)后隨訪無術(shù)中知曉，對(duì)術(shù)中麻醉效果滿意。

3 討論

隨著LC被廣泛應(yīng)用，如何選擇快速、短效的麻醉方法，同時(shí)又能夠解除人工氣腹的不適、減輕對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的干擾和術(shù)后的不良反應(yīng)等越來越受到關(guān)注。LC因氣腹、手術(shù)體位、高碳酸血癥，以及迷走神經(jīng)張力增高和心律失常等對(duì)呼吸循環(huán)和神經(jīng)內(nèi)分泌代謝均可產(chǎn)生一定的影響，故有別于其他手術(shù)的麻醉管理，氣管插管控制呼吸的全身麻醉最為常用和安全[1]。超短效麻醉鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼與短效靜脈麻醉藥丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用，起效迅速、鎮(zhèn)痛完全，可控性好，術(shù)后蘇醒迅速已廣泛的應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，是公認(rèn)的一種安全、有效的快通道麻醉技術(shù)[2-3]。七氟烷具有良好的麻醉性能，刺激性小，誘導(dǎo)期短，蘇醒快，麻醉過程平穩(wěn)，無明顯不良反應(yīng)，常用濃度下不增加心率，吸入適當(dāng)濃度即有制動(dòng)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛、抑制自主反射的作用[4]。瑞芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)模式與其他阿片類藥物不同，具有分布容積小、起效快、清除快、持續(xù)輸注半衰期短和長時(shí)間輸注無蓄積的特點(diǎn)[5]。瑞芬太尼與七氟烷復(fù)合實(shí)施“快通道”麻醉應(yīng)用于微創(chuàng)外科手術(shù)具有臨床應(yīng)用意義[6]。

表2 兩組患者的呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和拔管后5min OAAS評(píng)分(x±s，n=20)

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中各時(shí)點(diǎn)及術(shù)后血壓、心率改變組間無明顯差異(P＞0.05)，這與梁立升等[7]報(bào)道相似，說明七氟烷和丙泊酚降低了瑞芬太尼劑量依賴性血壓降低、心率減慢的作用，降低了心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生。兩組患者呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、OAAS評(píng)分組間無明顯差異(P＞0.05)，表明七氟烷、瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉與丙泊酚、瑞芬太尼全憑靜脈麻醉用于微創(chuàng)外科手術(shù)麻醉具有相似的可控性。

本研究表明，七氟烷瑞芬太尼復(fù)合麻醉可控性好，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒迅速，與丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉比較同樣具有快通道麻醉的特點(diǎn)，是腹腔鏡膽囊切除手術(shù)理想的麻醉選擇。

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