羅笑卿

523002 東莞市婦幼保健院婦產(chǎn)科 (羅笑卿)

絕經(jīng)后子宮出血是指生理性絕經(jīng)1年以上出現(xiàn)陰道出血或血性分泌物，其病因較多[1]，是絕經(jīng)后婦女的常見癥狀，多見于萎縮性子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌等。癥狀典型或病變明顯者較易診斷，但若子宮不大或病變較小，單純依靠常規(guī)超聲檢查尚難確診。宮腔鏡是近年來(lái)在婦科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的一種新技術(shù)，能夠在直視下檢查子宮內(nèi)膜生理與病理改變[2]。為了提高本病的診斷率，我們對(duì)198例絕經(jīng)后子宮出血患者的檢查資料進(jìn)行分析，并將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2006年1月～2009年12月婦產(chǎn)科門診198例患者，年齡32～68歲，平均(45.38±5.15)歲。151例臨床表現(xiàn)為少量不規(guī)則陰道出血，36例表現(xiàn)為間斷性滴血，11例表現(xiàn)為排出少許陰道黏液。

1.2 檢查方法 全部患者宮腔鏡檢查前詳細(xì)詢問病史及用藥史，常規(guī)婦科檢查，排除生殖道急性炎性反應(yīng)。采用國(guó)產(chǎn)彎型硬管宮腔鏡5%的萄萄糖注射液作為膨?qū)m介質(zhì)，用持續(xù)加壓膨?qū)m裝置，宮腔內(nèi)壓力保持75～110mmHg，常規(guī)外陰、陰道及宮頸消毒。宮腔鏡緩慢置入后，仔細(xì)觀察宮腔形態(tài)及兩側(cè)輸卵管開口情況，仔細(xì)觀察頸管，若發(fā)現(xiàn)異常部位定點(diǎn)取材送檢，需全面清宮者則退出鏡體，用普通刮匙搔刮子宮腔，刮出物送病理檢查，再用宮腔鏡觀察刮宮后宮腔情況。檢查后常規(guī)應(yīng)用口服抗生素。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 宮腔鏡診斷參見《婦科內(nèi)鏡學(xué)》的標(biāo)準(zhǔn)[3]，病理診斷則以國(guó)際婦科病理協(xié)會(huì)(FIGO)分類標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 絕經(jīng)后出血宮腔鏡診斷與病理診斷方法比較 宮腔鏡檢查：萎縮性子宮內(nèi)膜66例，子宮內(nèi)膜息肉30例，黏膜下子宮肌瘤15例，子宮內(nèi)膜增生癥33例，子宮內(nèi)膜炎12例，可疑子宮內(nèi)膜癌12例，環(huán)變形、斷裂、嵌頓30例。病理檢查：萎縮性子宮內(nèi)膜72例，診刮標(biāo)本中有少量破碎內(nèi)膜或纖維素樣物，診刮結(jié)果不足以進(jìn)行病理診斷者7例。良性病變111例，其中子宮內(nèi)膜增生癥45例，子宮內(nèi)膜息肉30例，子宮內(nèi)膜炎18例，子宮黏膜下肌瘤 18例。惡性腫瘤15例，均為子宮內(nèi)膜癌。宮腔鏡檢查與病理檢查總的符合率為84.8%(168/198)，見表1。

2.2 與我院往年B超診斷子宮出血者比較 選取我院2006年以前采用的B超診斷子宮出血者80例資料作為參照，其中伴有內(nèi)節(jié)育器嵌頓、異位、斷裂25例，宮腔內(nèi)有實(shí)性占位團(tuán)塊23例，其中子宮內(nèi)膜息肉9例，宮管息肉5例，黏膜下子宮肌瘤4例，可疑子宮內(nèi)膜癌3例，子宮內(nèi)膜增生2例。B超診斷與病理診斷符合率為60.0%(48/80)。采用x2檢驗(yàn)分析，宮腔鏡檢查與病理檢查總的符合率為84.8%與B超診斷與病理診斷符合率為60.0%，x2＝10.896，P＜0.01，差異具有顯著性。

表1 絕經(jīng)后出血宮腔鏡診斷與病理診斷方法比較

3 討論

3.1 絕經(jīng)后子宮出血的機(jī)制 本組研究資料顯示：因非器質(zhì)性因素和良性病變是引起子宮出血的主要原因，占92.4%(183/198)。與文獻(xiàn)報(bào)道觀點(diǎn)一致[4-5]。其中非器質(zhì)性因素是導(dǎo)致絕經(jīng)后子宮出血的主要原因，占56.1%，居第一位，萎縮性子宮內(nèi)膜72例，占36.4%。其原因可能為婦女絕經(jīng)后卵巢功能降低，雌激素水平低下使子宮內(nèi)膜萎縮，萎縮的子宮內(nèi)膜腺體的腺管變細(xì)，腺管易阻塞彤成腺體囊腫，破裂后致小靜脈破裂出血。另外，內(nèi)膜局部抵抗力下降，容易受細(xì)菌感染使淺表毛細(xì)血管破裂出血。

3.2 宮腔鏡用于絕經(jīng)后出血的價(jià)值 診刮術(shù)是確診子宮內(nèi)膜病變的主要手段之一，但診刮具有創(chuàng)傷性，且有一定的漏診率，而陰道超聲檢查簡(jiǎn)單易行，經(jīng)濟(jì)效益好，但是確診率不高，有很高的漏診率，不利于絕經(jīng)后出血的早期診斷與治療。而宮腔鏡檢查可以直接觀察整個(gè)宮腔形態(tài)、顏色，而無(wú)盲區(qū)，并對(duì)可疑病變部位定位活檢，具有直觀、準(zhǔn)確、微創(chuàng)等特點(diǎn)，是診斷宮內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)，也是目前唯一能夠在直視下檢查子宮內(nèi)膜生理與病理改變的診斷方法，并能用于治療絕經(jīng)后出血。本文宮腔鏡診斷內(nèi)膜息肉的符合率100%，診斷黏膜下肌瘤的符合率83.3%(15/18)，1例因黏膜下肌瘤較小被誤診為子宮內(nèi)膜息肉。診斷子宮內(nèi)膜癌的符合率90.0%(12/15)，1例內(nèi)膜癌誤診為內(nèi)膜增生癥。因?yàn)閮?nèi)膜息肉的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與病理學(xué)改變有較大的差異，所以內(nèi)膜息肉與息肉型內(nèi)膜癌宮腔鏡下較難區(qū)別[6]。

本組研究還發(fā)現(xiàn)，引起的子宮出血的因素中惡性腫瘤只占6.4%。子宮內(nèi)膜癌是引起絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜出血最常見的惡性腫瘤，由于近年來(lái)婦女疾病普查的開展，人們對(duì)癌癥的警惕性增強(qiáng)以及早期診療，所以惡性疾病引起絕經(jīng)后子宮出血的比例有所下降。

綜上所述，宮腔鏡對(duì)婦女絕經(jīng)后子宮出血的診斷具有實(shí)用價(jià)值，診斷陽(yáng)性率高，臨床漏診率低，且操作簡(jiǎn)單，患者容易接受。但宮腔鏡檢查還存在一定的漏診，本組資料宮腔鏡檢查198例占位性病變?cè)\斷與病理診斷的符合率為84.8%，因此宮腔鏡須與病理檢查相結(jié)合診斷才能更準(zhǔn)確。

[1] 楊國(guó)華,胡玉玲,商文金.超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查對(duì)絕經(jīng)后子宮出血的診斷價(jià)值[J]. 中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2009,(3):223-224.

[2] 段華.宮腔鏡應(yīng)用范圍、變化及發(fā)展趨勢(shì)[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(11)：644.

[3] 夏恩蘭.宮腔鏡學(xué)及圖譜[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2003:75-76.

[4] 章潔琳.宮腔鏡檢查對(duì)絕經(jīng)后子宮出血的診斷價(jià)值探討[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2004,10(12):34-35.

[5] 許向明.絕經(jīng)后子宮出血原因及相關(guān)因素分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2005, 22(8):1098-1100.

[6] 陶國(guó)仙.陰道B超和宮腔鏡在診斷絕經(jīng)后子宮出血中的應(yīng)用價(jià)值[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2004,6(10):898-899.