謝瑜娟,陳 梅,陳勝江

早期先兆流產(chǎn)是臨床上的常見病和多發(fā)病,表現(xiàn)為陰道少量出血或和下腹痛。早期先兆流產(chǎn)者的預(yù)后是否良好,是否需要繼續(xù)保胎,臨床上僅根據(jù)病史、體征及妊娠試驗等難以判斷。卵黃囊是早期妊娠囊內(nèi)彩超能顯示的第一個解剖結(jié)構(gòu), 其形態(tài)、大小、是否缺失等對判斷胚胎生長發(fā)育有重要意義。我們通過應(yīng)用經(jīng)腹部及經(jīng)陰道超聲對早期妊娠婦女卵黃囊進行了觀察及監(jiān)測,從中找出卵黃囊與早期妊娠結(jié)局的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2008年10月～2009年5月門診及住院孕周≤12 周并行超聲檢查的孕婦194例,年齡20 ～44歲,平均27.71歲,其中有133例伴陰道出血或和下腹痛。收集超聲檢查早孕囊卵黃囊情況,并追蹤其妊娠結(jié)局。研究對象選擇標準:自然受孕,宮內(nèi)單胎妊娠,生育年齡,孕周≤12周;研究對象排除標準:存在以下情況者予以排除:有乙肝、結(jié)核等傳染病史,高血壓、糖尿病病史,心腦血管病史,外傷手術(shù)史,流產(chǎn)史,懷孕前及懷孕期有放射線、放射物接觸史,藥物過敏史,家族性遺傳病史等。分組方法:依據(jù)病人妊娠結(jié)局是否良好分3組:早期妊娠正常組A組,先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局良好組為B組,先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局不良組為C組。先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局良好組(B組)標準為:孕期﹥12周無任何異?；蛑饔^選擇性地終止妊娠的病例。先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局不良組(C組)標準為:孕早期出現(xiàn)胚胎停止發(fā)育或胚胎死亡的病例。先兆流產(chǎn)患者臨床上給予黃體酮針劑及其他對癥處理。

1.2 檢查儀器超聲采用GE Voluson 730實時三維彩色超聲診斷儀(美國GE公司生產(chǎn)),經(jīng)腹部探頭頻率為3 ～5 MHz,經(jīng)陰道探頭頻率為5 ～10 MHz。

1.3 卵黃囊檢查方法一般采用經(jīng)腹部進行妊娠超聲檢查的方法, 易受腹壁脂肪, 腸道氣體,子宮位置的影響,多在孕7周以上或妊娠直徑2.1 cm時才可見到, 且此時卵黃囊顯示率僅為60%[1]。采用經(jīng)陰道超聲檢查, 使探頭與子宮距離接近, 能更好顯示子宮內(nèi)及周圍組織結(jié)構(gòu),從而大大提高卵黃囊的顯示率,而且圖像更清晰,測量直徑數(shù)值更可靠。本次所選病例中妊娠5 ～7 周者中絕大部分選用此方法。所選擇病例于膀胱適度充盈下,采用經(jīng)腹部超聲檢查;部分病人膀胱充盈欠佳者,經(jīng)陰道超聲檢查。并記錄卵黃囊直徑、妊娠囊大小、胎芽長度及有無原始心管搏動。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包,計數(shù)資料用2檢驗,計量資料用方差分析, α=0.05作為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查卵黃囊顯示情況見表1。 A組與B組比較, P=0.381 >0.05;A組與 C組比較, P=0.000<0.05;B組與C組比較, P=0.000<0.05。

表1 卵黃囊顯示情況n(%)

2.2 超聲測量卵黃囊直徑的結(jié)果A組61例中卵黃囊最大檢查值為6.1 mm,最小檢查值為2.86 mm;B組56例中卵黃囊最大檢查值為5.8 mm,最小檢查值為1.72 mm;C組77例中最大檢查值為10 mm,最小檢查值為1.8 mm。見表2。

表2 卵黃囊各孕周超聲檢查值情況(mm)

2.3 卵黃囊的超聲聲像圖表現(xiàn)早期妊娠正常組卵黃囊聲像圖表現(xiàn),形態(tài)規(guī)則,類圓形,直徑大小適中,壁薄、透亮,如圖1;先兆流產(chǎn)結(jié)局良好組卵黃囊聲像圖表現(xiàn),形態(tài)尚規(guī)則,類圓形,直徑略偏小;先兆流產(chǎn)結(jié)局不良組卵黃囊聲像圖表現(xiàn),形態(tài)尚規(guī)則,類圓形,直徑過大或過小,部分伴有妊娠囊周圍出血,如圖2。

3 討論

隨著孕周的增長,妊娠的形成和發(fā)育,有一定的規(guī)律。通過高分辨腹部超聲診斷儀和高頻率的陰道超聲診斷儀能清晰地顯示胚胎結(jié)構(gòu)發(fā)育變化。卵黃囊是妊娠囊最初觀察到的結(jié)構(gòu),研究卵黃囊的發(fā)育規(guī)律,有利于妊娠的發(fā)育狀況,以便為臨床提供診斷依據(jù)。

卵黃囊(yolk sac, YS)在胚胎學(xué)上稱之為次級卵黃囊。在胚胎發(fā)生過程中,受精后第12天出現(xiàn)初級卵黃囊,它是連于原始消化管腹側(cè)的一個囊狀結(jié)構(gòu),腔大壁薄。當胚外體腔形成后,初級卵黃囊被擠壓并分成兩部分,即次級卵黃囊和外體腔囊。后者可自行退化,次級卵黃囊繼續(xù)存在發(fā)展,在超聲聲像圖上見到的就是次級卵黃囊,一般稱卵黃囊[2]。卵黃囊在胚胎發(fā)生過程中由內(nèi)胚層細胞增生而成,在早期胚胎發(fā)育過程中,卵黃囊是屬于胚胎組成復(fù)合體的一部分,位于羊膜囊外,并通過卵黃管與胎兒相連。其聲像圖特點是一個亮回聲環(huán)狀結(jié)構(gòu),中間為無回聲區(qū),位于妊娠囊內(nèi)。孕5 ～6周時超聲可以顯示, 10周左右開始消失, 12 周末完全消失。最初的卵黃囊大于胚胎本身,經(jīng)陰道超聲觀察時好像胚胎“貼”在卵黃囊上。以后卵黃囊以一條細帶與胎兒臍部相連,而本身則游離于體外胚腔內(nèi)[3]。卵黃囊是妊娠囊中最早被檢查到的結(jié)構(gòu),本次研究194例中,最早在孕5+4周時,經(jīng)陰道超聲檢查到,呈“ =”狀,隨訪過程中隨孕周長大,呈圓環(huán)囊狀結(jié)構(gòu),內(nèi)為無回聲區(qū),壁薄、透聲好, 7周時顯示最清晰, 10+1周時開始縮小, 12+4周時消失。

圖1 孕7 ～8周經(jīng)腹部超聲顯示卵黃卵黃囊直徑約4.0 mm

圖2 孕6～7周經(jīng)陰道超聲顯示卵黃囊直徑約4.4 mm,并妊娠囊周圍出血

超聲檢查卵黃囊顯示率與妊娠結(jié)局的關(guān)系:從數(shù)據(jù)統(tǒng)計可以看出, A組和B組高于85%;C組的卵黃囊顯示率遠低于正常水平。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理, A組和B組之間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);A組和B組與C組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 3組均有卵黃囊缺如, 與病例選擇孕周有關(guān),孕5 ～6周正常卵黃囊顯示在30%左右[4],各組均有孕5 ～6周的病例,得出的各組實際卵黃囊顯示率均應(yīng)小于理論值。

卵黃囊直徑大小與妊娠結(jié)局的關(guān)系:本次研究的結(jié)果顯示, 正常卵黃囊的大小與所對應(yīng)的孕周有關(guān),隨孕周增加卵黃囊直徑不斷增大, 至孕10 ～11周時達最大值,卵黃囊最大直徑為6.1 mm,在孕11～12周時卵黃囊逐漸萎縮,在孕12 ～13周時卵黃囊完全消失,呈一定規(guī)律性。A組的61例早孕婦女超聲檢查結(jié)果顯示, 無不良臨床表現(xiàn),妊娠囊形態(tài)大小、胎芽組織、原始心管搏動等指標均在正常范圍內(nèi),卵黃囊顯示清晰, 有卵黃囊顯示的56例平均直徑大小全部正常。追蹤上述61例至孕22 ～28周,胚胎發(fā)育正常。 B組的56例早孕婦女中,臨床上均有下腹疼及陰道少量出血,經(jīng)積極保胎治療后,追蹤至孕22 ～28周,胚胎發(fā)育均良好。其中早期檢查到卵黃囊顯示48例,占85.71%,各孕周的平均直徑稍微偏小。C組的77例早孕婦女超聲檢查結(jié)果,卵黃囊顯示26例,各孕周的平均直徑偏大,余51 例缺如。顯示的26例中卵黃囊發(fā)育良好者僅8例,后自然流產(chǎn)。余16例卵黃囊過大, 2例卵黃囊過小,隨訪發(fā)現(xiàn)該類孕婦的妊娠囊大小與胚芽大小不成比例,妊娠囊周圍可顯示液性暗區(qū),實為出血, 個別曾有原始心管搏動, 后復(fù)查心搏消失, 經(jīng)觀察證實此18例均導(dǎo)致流產(chǎn)而妊娠終止。余51例缺如的早孕婦女,臨床上都有下腹疼及陰道出血較多,隨訪后均流產(chǎn)。A組、B組均檢測到卵黃囊缺如,但在追蹤至孕22 ～28周時,胚胎發(fā)育未見明顯異常,可能與不同孕周顯示率有關(guān), C組卵黃囊缺失情況同樣包括這個因素。綜合以上3 組分析,各孕周卵黃囊直徑平均值在 A組與 B組之間的差異無顯著意義(P>0.05);各孕周卵黃囊直徑平均值A(chǔ)組和B組與C組之間的差異有顯著意義(P<0.05)。正常的卵黃囊是妊娠預(yù)后良好的標志, 可指示胚胎存活及正常發(fā)育的可能性大。即使有先兆早產(chǎn)癥狀, 只要及時積極保胎治療, 妊娠結(jié)局仍可良好[5]。卵黃囊異常(包括缺如、形態(tài)不規(guī)則、直徑過大過小)往往是胚胎發(fā)生病理改變的先兆, 妊娠結(jié)局不良最先出現(xiàn)的超聲表現(xiàn), 此時不應(yīng)盲目保胎。

綜上所述,由于孕早期流產(chǎn)率較高,隨著孕周增加流產(chǎn)率下降,因此孕早期檢測卵黃囊對預(yù)測妊娠結(jié)局的意義較大[6]。且該方法直觀、可靠,能夠?qū)υ缭袐D女的妊娠結(jié)局做出準確的判斷和評估。

[1] 姜春峰.經(jīng)陰道超聲對正常和異常妊娠卵黃囊的檢測[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 1999, 15(8):635-636.

[2] William J, Larsenph D.人類胚胎學(xué)(英文版)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:37-38.

[3] 嚴英榴,楊秀雄,沈理.產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:5-8.

[4] 公長春,鄒輝.卵黃囊超聲顯像及臨床價值[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2001, 22(2):50-51.

[5] 董礫.超聲檢測卵黃囊在早期妊娠中的臨床意義[J].上海醫(yī)學(xué)影像雜志, 2002:35-37.

[6] 王娟,堪建平, 胡雙龍.超聲檢測卵黃囊預(yù)測妊娠結(jié)局[J].廣東醫(yī)學(xué), 2002:991-992.